Skycase - Terapia CAR-T

Caso Clínico

Um paciente de 62 anos com linfoma difuso de grandes células B, sem
histórico de patologia neurológica prévia, foi submetido a terapia com células
CAR-T para tratamento do quadro hematológico.
O ICE score do paciente era 10 antes da infusão e nos primeiros 6 dias do
tratamento. No quarto dia o paciente evoluiu com febre, necessidade de
oxigênio em cateter nasal e hipotensão responsiva a reposição volêmica,
sendo caracterizado como Síndrome de Liberação de Citocinas (SLC) grau 2.
Foi iniciado Tocilizumab 8mg/kg. No sétimo dia, o paciente desenvolveu tremor
postural nos membros superiores, com frequência em torno de 7-8Hz e
amplitude baixa, o ICE se manteve em 10 e no oitavo dia, o ICE baixou para 6.
O paciente estava sonolento, desatento, com tremor postural nos MMSS e ao
ser solicitado para escrever uma frase, foi evidenciado a alteração abaixo.

Baseado no caso, responda as perguntas abaixo:

1) Qual o nome do achado na figura acima?
2) Qual o provável diagnóstico?

Discussão do caso

A terapia com células T receptoras de antígeno quimérico (CAR-T) é uma
forma de imunoterapia que envolve a modificação genética de linfócitos T
autólogos para expressar receptores de antígenos quiméricos. Esses
receptores combinam a especificidade de um anticorpo com a capacidade

citotóxica das células T, permitindo que estas reconheçam e destruam células
cancerígenas.
As indicações para a terapia CAR-T incluem principalmente malignidades
hematológicas. A terapia CAR-T anti-CD19 foi aprovada para o tratamento de
linfomas de células B e leucemia linfoblástica aguda (LLA) de células B,
enquanto a terapia CAR-T direcionada ao antígeno de maturação de células B
(BCMA) foi aprovada para o tratamento de mieloma múltiplo.
A terapia CAR-T está associada a complicações, sendo as mais significativas a
síndrome de liberação de citocinas (SLC) e a síndrome de neurotoxicidade
associada a células efetoras imunes (ICANS – do inglês). A SLC é uma
resposta inflamatória sistêmica que pode variar de sintomas leves, como febre
e fadiga, a manifestações graves, incluindo hipotensão, hipoxia e falência de
múltiplos órgãos. O manejo da SLC geralmente envolve o uso do antagonista
do receptor de IL-6, tocilizumabe, com ou sem corticosteroides, dependendo da
gravidade.
A ICANS é uma neurotoxicidade inflamatória que pode ocorrer após a SLC,
caracterizada por sintomas que variam de confusão leve, disgrafia a
rebaixamento de consciência, convulsões e edema cerebral. O tratamento
padrão para ICANS inclui o uso de corticosteroides, com as doses variando
conforme a gravidade.
O Immune Effector Cell-Associated Encephalopathy (ICE) score é uma
ferramenta utilizada para avaliar e graduar a neurotoxicidade associada à
terapia CAR-T, especificamente no contexto de ICANS. Este escore faz parte
do sistema de graduação de ICANS da American Society for Transplantation
and Cellular Therapy (ASTCT), que é amplamente recomendado para uso
clínico.
O ICE score é um instrumento padronizado de 10 pontos que avalia a
encefalopatia através de cinco domínios neurológicos: orientação, nomeação,
execução de comandos, escrita e atenção. Além do ICE score, o sistema de
graduação de ICANS também considera outros domínios neurológicos, como o
nível de consciência, a presença de convulsões, fraqueza motora severa e
sinais de pressão intracraniana elevada ou edema cerebral. A graduação de
ICANS é determinada pelo sintoma mais grave em qualquer um desses
domínios.