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Vamos rever este conteúdo!

Postado originalmente em 25/11/2024, o Dr. Tomás Freddi discute este artigo publicado Neuroradiology em abril de 2016, relacionado à INAD.

Validação do achado de hipertrofia da clava na distrofia neuroaxonal infantil/PLA2G6 por análise biométrica.

Introdução 

A distrofia neuroaxonal infantil (INAD) é uma doença neurodegenerativa rara, relacionada à mutação no gene PLA2G6, caracterizada por um início precoce e um curso progressivo. A apresentação clínica típica inclui atraso psicomotor, regressão de marcos de desenvolvimento, demência, atrofia óptica, ataxia, hipotonia truncal e eventual tetraparesia. A morte geralmente ocorre até os 10 anos de idade. Em contraste, crianças classificadas como NAD atípica, apresentam uma apresentação inicial na infância com instabilidade na marcha, atraso na fala ou características autistas, distonia, um curso inicial mais lento e progressão até os anos da adolescência. As características de imagem que falaremos posteriormente, podem estar presentes em ambos os fenótipos, precoce e tardio. O diagnóstico atualmente é feito com a confirmação da mutação do gene PLA2G6. A hipertrofia da clava demonstrou ser uma pista útil na identificação por imagem de pacientes nos quais o teste PLA2G6 pode ser indicado. Os autores estudaram este achado com dados biométricos e neuropatologia.

Análise de imagens de RM
A avaliação da imagem foi realizada da seguinte maneira:

Imagens de Tomografia Computadorizada (CT): Em dois pacientes, estudos de CT foram avaliados para a presença de cálcio e atrofia.

Imagens de Ressonância Magnética (MRI): Foram obtidas imagens de ressonância magnética cerebral, onde características específicas foram analisadas. As medições do tronco encefálico foram realizadas em imagens T1 ponderadas em plano sagital mediano.

Medições Específicas: As medições do diâmetro anteroposterior (AP) do mesencéfalo, da ponte e da medula foram feitas em níveis específicos (junção pontomesencefálica, nível médio da ponte e junção pontomedular, respectivamente). A clava foi medida em sua maior dimensão AP nas imagens T1 ponderadas em plano sagital médio.

Altura Vermiana e Diâmetro Cerebelar: A altura vermiana foi medida entre o culmen e a uvula do vermis, enquanto o diâmetro cerebelar transversal foi medido em imagens T2 ponderadas coronais.

Comparação com Controles: As medições dos pacientes foram comparadas com medições obtidas em 296 controles pareados por idade. Além disso, foram avaliados estudos de MRI em pacientes confirmados com PLA2G6 para a presença de anormalidades de sinal, ferro cerebral, atrofia e mudanças ao longo do tempo.

Espectroscopia por Ressonância Magnética (MRS): A MRS foi avaliada para a presença de lactato e anormalidades de colina, creatina e ácido N-acetil aspartato.

RESULTADOS:

09 pacientes com diagnóstico de INAD.

resumo dos resultados:

1. Características de Imagem: A análise de neuroimagem revelou que todos os pacientes com INAD apresentaram atrofia cerebelar progressiva e sinal brilhante do córtex cerebelar em imagens FLAIR. A atrofia vermiana-cerebelar foi observada em todos os pacientes após 21 meses de idade, com alguns apresentando sinais mínimos de atrofia em idades mais precoces.
2. Hipertrofia da Clava: A hipertrofia da clava foi identificada como uma característica precoce em pacientes com INAD, com medições anteroposteriores significativamente aumentadas em comparação com controles saudáveis. Embora a hipertrofia da clava tenha sido um achado inicial, observou-se uma diminuição relativa em seu tamanho em imagens mais tardias.
3. Sinais Anormais: Em pacientes com INAD, sinais anormais foram observados em todas as imagens de ressonância magnética, com a presença de ferro cerebral documentada em espécimes patológicos, especialmente no globo pálido.
4. Progressão da Doença: A progressão da atrofia cerebelar e a presença de sinal brilhante no córtex cerebelar foram características universais em pacientes com INAD, embora não fossem evidentes em todas as imagens iniciais. A atrofia e a perda de diferenciação entre a substância cinzenta e branca foram observadas em estágios mais avançados da doença.
5. Análise Comparativa: As medições de altura vermiana e diâmetro cerebelar transversal mostraram diminuições significativas em comparação com controles, reforçando a presença de atrofia cerebelar.

DISCUSSÃO:

A distrofia neuroaxonal infantil (INAD) é caracterizada por corpos esferoides, embora nem todos os pacientes com mutações no gene PLA2G6 apresentem esses corpos em biópsias. Eles são encontrados em axônios distais e terminais nervosos e são predominantes nos núcleos sensoriais da medula, levando à hipertrofia da clava. A confirmação da hipertrofia da clava foi feita comparando-se a planimetria do tronco cerebral com controles de mesma idade. 

A clava é a região do tronco encefálico que contém os núcleos gracil e cuneiforme. Esses núcleos estão localizados na parte dorsal da medula oblonga e são responsáveis por processar informações sensoriais provenientes do corpo, como a propriocepção e a sensação tátil. 

Na patologia associada à INAD, a clava, incluindo os núcleos gracil e cuneiforme, apresentaram hipertrofia e expansão devido à presença de swellings axonais e spheroids (corpos esféricos).

A hipertrofia da clava pode ser detectada já antes dos 2 anos de idade, sendo um dos primeiros sinais de imagem da doença. Curiosamente, em imagens de acompanhamento muito tardias, a hipertrofia da clava tornou-se menos perceptível, em vez de mais evidente. 

Outro detalhe, na revisão das imagens publicadas, a aparência de hipertrofia da clava parece ser um achado consistente, embora não relatado, antes de 2011

As características de imagem da INAD incluem atrofia cerebelar, atrofia e hipersinal em T2 do córtex cerebelar, deposição de ferro cerebral, alteração de sinal da substância branca supratentorial, restrição à difusão de localização variável (braço posterior de cápsula interna*) e atrofia de CC. 

A espectroscopia pode mostrar redução de N-acetilaspartato e presença de lactato em alguns casos, inespecífico.

Em resumo, a INAD apresenta uma variedade de características patológicas e de imagem, com a hipertrofia da clava sendo um achado importante para o diagnóstico.

CONCLUSÕES

A neuroimagem precoce em crianças com mutações no gene PLA2G6 pode ser inespecífica, resultando em diagnóstico tardio. A hipertrofia da clava, que pode preceder a atrofia vermiana, o aumento do sinal do córtex cerebelar e a deposição de ferro nos gânglios basais, estava presente em qualquer idade em nosso grupo de pacientes com mutações confirmadas no gene PLA2G6. Sua presença pode ajudar na identificação mais precoce daqueles que se beneficiariam de testes específicos para mutações no gene PLA2G6.

Abraço a todos.

Tomás Freddi