NeuroTalks – Episódio #4

No 4º episódio do NeuroTalks, encontro periódico com os sócios-fundadores da neurosky, o Dr. Victor Rebelo Procaci apresenta um caso clínico que ilustra a interface entre neurologia e hematologia, com foco nas complicações neurológicas associadas à terapia CAR-T (CAR-T cell). O Dr. Tomás Freddi faz comentários sobre neuroimagem e há discussão detalhada sobre raciocínio sindrômico, exames complementares e manejo.

Conteúdos Abordados

• Apresentação do caso clínico: jovem de 24 anos com leucemia linfoblástica aguda pré-B recidivada, múltiplas linhas de quimioterapia prévias e indicação para terapia CAR-T anti-CD19.
• Fluxo do tratamento e período periprocedimento: leucaférese, quimioterapia linfodepletiva e infusão de CAR-T; complicações iniciadas nos dias subsequentes.
• Manifestações clínicas iniciais: febre (interpretação inicial como CRS), cefaleia súbita/“thunderclap”, disgrafia progressiva, náuseas, rebaixamento do nível de consciência e crise epilética generalizada com pós-ictal com hemiparesia direita.
• Exames laboratoriais e imagem: TC/angioTC inicial normal (sem sangramento, HSA, trombose de grandes vasos), líquor com parâmetros não inflamatórios (colhido após transfusão plaquetária), EEG mostrando estado de mal controlado com tratamento; ressonância inicial (T1/T2/FLAIR/SWI) normal.
• Evolução e achados em RM: repetição da RM por persistência de déficit motor: alteração precoce apenas em sequência de difusão (hipersinal cortical e alteração na substância branca subcortical com sinal alterado no ADC posteriormente), sem padrão arterial territorial, evolução tardia para restrição à difusão e, como sequela, hemiatrofia do hemisfério esquerdo.
• Diagnóstico sindrômico e hipóteses diferenciais: importante raciocínio com o mnemônico Vitamine CDS (vascular, inflamatório, traumático/tóxico, autoimune, metabólico/medicamentoso, infeccioso, neoplásico, epiléptico, congênito, degenerativo, funcional). Principais diagnósticos considerados: vascular (descartado inicial por angioTC), infecção oportunista (investigada com painel de PCR e metagenômica no líquor), neurotoxicidade relacionada à CAR-T (ICANS) e dano pós-ictal.
• ICANS (Immune Effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome): conceito, fisiopatologia (quebra da barreira hematoencefálica, inflamação microglial), apresentação típica (disgrafia precoce, cefaleia, sonolência, crises, hipertensão intracraniana, afasia, coma) e janela temporal (tipicamente início 5–10 dias pós-infusão).
• Escalas e monitorização: escala ICE (10 pontos: orientação, nomeação, comando, escrita e atenção) para rastreio diário; interpretação dos escores e gradação do ICANS.
• Manejo agudo: protocolo para CRS (gradação 1–4) e medidas terapêuticas: antipiréticos, tocilizumabe (anti-IL-6) para CRS; corticoide para ICANS (decisões escalonadas conforme gravidade); suporte hemodinâmico/ventilatório em UTI; anticonvulsivantes quando há crises; opções avançadas (antagonistas IL-1, pulsoterapia, plasmaferese, ciclofosfamida) em casos refratários.
• Implicações para neurorradiologia: importância de sempre perguntar sobre o tratamento (CAR-T, anticorpos, quimioterápicos) pois alguns fármacos têm neurotoxicidade característica; TC inicial para excluir sangramento/trombose/herniação; RM com sequências de difusão, ADC, FLAIR e SWI para avaliar edema cortical/subcortical e evolução; achados variáveis (padrões simétricos vs assimétricos, comprometimento do tronco/ponte, substância branca ou córtex).
• História e evolução da terapia CAR-T: princípio do receptor antigênico quimérico, evolução das gerações (domínios coestimuladores CD28, 4ª/5ª gerações com modulações), indicações atuais (LLA, linfomas, mieloma) e perspectivas futuras (doenças autoimunes, tumores sólidos, CARTREGS, CARNKs).
• Desfecho do caso: evolução para crise epilética refratária inicialmente, controle do estado epiléptico, progressão da lesão em imagem e, como sequela, hemiatrofia esquerda; recuperação funcional ao longo do tempo com persistência de epilepsia controlada por levetiracetam e clobazam; paciente livre de doença hematológica por 2 anos.

Implicações práticas e recomendações

• Rastreamento neurológico diário com escala ICE em pacientes submetidos a CAR-T.
• Ao receber pedido de imagem de paciente hematológico, sempre questionar medicações e tipo de terapia celular (CAR-T, anticorpos direcionados), histórico de crises ou doenças neurológicas prévias.
• TC/angioTC de urgência para descartar sangramento e trombose; LP deve ser coletado apenas após verificar risco de herniação e com plaquetas seguras (>50.000/µL).
• RM com difusão/ADC/FLAIR/SWI é crucial para caracterizar edema cortical/subcortical e diferenciar pós-ictal de outras etiologias; repetir RM se quadro clínico progredir.
• Iniciar investigação infecciosa (PCRs, painéis, metagenômica) e tratamento empírico para herpes quando houver suspeita, além de manejo para CRS/ICANS conforme grau.
• Abordagem multidisciplinar (hematologia, neurologia, neurorradiologia, UTI e infectologia) essencial para diagnóstico e conduta precoce.

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