MANEJO DE ANEURISMA CEREBRAIS INCIDENTAIS NÃO ROTOS
Olá Neuroskyers! Hoje eu trouxe este artigo publicado na Practical Neurology,,que traz uma revisão sobre o manejo de aneurismas cerebrais incidentais não rotos. Vamos ver o que há disponível na literatura para tomada de decisão neste tema delicado. Aproveitem!
EPIDEMIOLOGIA
Aneurismas não rotos cerebrais não rotos (UIAs) são lesões vasculares, mais frequentes em bifurcações, que ocorrem em 3% da população, com idade média de 50 anos, sendo 2 vezes mais comuns em mulheres. Cerca de 20 a 30% dos pacientes possuem múltiplos aneurismas. Globalmente o aumento do diagnóstico de UIAs contrasta com diminuição de HSA aneurismática.
PATOFISIOLOGIA
Os fatores envolvidos na formação de UIAs incluem predisposição genética, estresse hemodinâmico local, e disfunção endotelial, este promovido por tabagismo e HAS que geram stress oxidativo. A nível celular a disfunção endotelial leva a uma resposta inflamatória e alteração no músculo liso vascular. Como consequência acontece disrupção da lâmina elástica interna e afilamento da camada média. A estabilidade do aneurisma depende do balanço entre reparação e destruição da parede vascular.
RISCO DE RUPTURA
O racional do tratamento de aneurismas não rotos está em evitar o efeito devastador de uma HSA, portanto a decisão se baseia no risco de ruptura. Nossa capacidade de predizer ainda é incerta. A informação mais robusta atual vem do escore Population, Hypertension, Age, Sex, Earlier subarachnoid haemorrhage and Site (PHASES), que é uma análise agrupada de 10 272 UIAs em 8882 pacientes provenientes de 6 estudos coorte (tabela 1). Um estudo prospectivo recente envolvendo 841 pacientes com aneurismas rotos e não rotos mostrou que um PHASES score ≥3/4 conseguiu distinguir pacientes com baixo e alto risco de ruptura. Este escore deve ser somente como um guia, pois outros fatores de risco não estão incluídos no que vamos discutir a seguir. O tamanho do aneurisma é um dos fatores mais determinantes para o risco de ruptura, no PHASES o limite é de 7mm, em outros estudos foi considerado 5mm.
Tabagismo também é um fator de risco estabelecido para formação, crescimento e ruptura, relacionado de forma linear com a carga. Assim como o tabagismo, outros dados importantes como alcolismo, morfologia, inflamação, historia familiar, sexo feminino, e multiplicidade, não foram incluídos na analise do PHASES devido a dados incompletos ou heterogeneos na literatura.
CRESCIMENTO DO ANEURISMA
O crescimento e a morfologia do aneurisma são marcadores de instabilidade para ruptura. Após a detecção, o aneurisma cresce 10-12% em 3 anos, podendo chegar a 45% em 9 anos. A definição de crescimento é variável sendo 1mm considerado significativo. Em geral o crescimento é não linear. Os fatores associado ao aumento são: tabagismo, tamnanho >5mm, HAS, circulação posterior, multilobulado, idade >50a, colo/corpo >1, alcolismo, sexo feminino. Um score chamado Earlier subarachnoid haemorrhage, Location, Age, Population, Size and Shape (ELAPSS) foi criado para predizer o crescimento do aneurisma (tabela 2). Este score possui semelhanças com o PHASES que também quando valores maiores é associado a risco de crescimento aneurismático.
Em relação a morfologia, diversos estudos prospectivos já indicaram que a presença de “blebs”e mamilo(“daughter sac”) aumentam o risco de ruptura porém não se sabe ainda a magnitude deste risco
MANEJO
Quando discutimos sobre o manejo, deve-se sempre tentar estimar o risco de ruptura, assim como submeter o paciente a um atendimento especializado com time multidisciplinar se possível. Também não se deve subestimar o fator psicológico de ter um aneurisma cerebral, por exemplo nos NHS(UK) é o termo mais pesquisado, com resultados conflitantes misturando sintomas de aneurismas rotos e não rotos e com frequência a analogia do termo “bomba relógio”.
Tratamento endovascular
Para a maioria dos aneurismas o principal tratamento continua sendo a técnica com coil, podendo ser assistidos por balão ou stent (figura 1). Os maiores riscos com tratamento endovascular são eventos tromboembólicos (7%) e ruptura do aneurisma (2-3%).
Stents diversores de fluxo e dispositivos intra-saculares são outras modalidades de tratamento mais modernas e possuem taxa de complicações semelhantes (imagem 2 e 3). Em uma meta analise recente associou os seguintes fatores de risco com complicações: sexo feminio, DM2, dislipidemia, comorbidades cadiacas, colo aneurisma >4mm ou corpo/colo >1.5, aneurisma > 10mm, circulação posterior, utilização de stent.
Tratamento neurocirúrgico
Intervenção neurocirúrgica eletiva para UIAs normalmente é feita com a clipagem microcirúrgica. Uma revisão sistemática envolvendo 54 estudos mostrou uma taxa de complicação de 8,34% e caso fatalidade de 0.1%. Os fatores associados a complicações são semelhantes ao tratamento endovascular.
Não existe trial randomizado controlado comparando tratamento cirúrgico com endovascular para UIAs. O ISAT demonstrou melhores desfechos com embolização endovascular (coils) quando comparado com cirurgia para aneurismas cerebrais rotos. O trial The Canadian Unruptured Endovascular versus Surgery, está em andamento e irá comparar justamente isto. Sua análise inicial não encontrou diferença de mortalidade ou morbidade em 1 ano, porém o desfechos de novos déficits neurológicos e internação hospitalar >5 dias foram maiores com a clipagem (cirúrgico).
Nos aneurismas grandes, na circulação posterior e em idosos possuem maior risco com tratamento cirúrgico, portanto nestes casos o tratamento endovascular é o de escolha.
Tratamento conservador
Em relação ao tratamento clínico/conservador as principais medidas são cessação do tabagismo e controle da pressão arterial. A AHA recomenda uma PAS<140mmhg. Um trial chamado PROTECT-U está analisando se o controle da PAS <120mmhg com uso de aspirina pode diminuir o risco de ruptura e crescimento do aneurisma. Para o seguimento, angiografia não invasiva é normalmente preconizado. A AHA recomenda inicialmente uma nova imagem em 6 e 12 meses e depois anual ou bianual. A angioRM é a melhor modalidade para seguimento pois não envolve radiação, sendo a de 3T mais indicada. A AngioCT possui sensibilidade (92.8-100%) e especificidade(83-100%) para aneurismas maiores ou iguais a 3mm.
Alguns estudos observacionais recentes mostraram que realce na parede aneurismática, utilizando RM vessel wall de alta resolução como um possível biomarcador para instabilidade e ruptura.
TOMADA DE DECISÃO
Toda vez que um UIA é diagnosticado, idealmente deve ser abordado por um time multidisciplinar para chegar em um consenso sobre o risco de ruptura, do tratamento e também levando em conta a idade, comorbidades e vontade dos pacientes. Os scores citados acima podem ajudar na decisão. Outro score que foi derivado de um consenso de Delphi com 69 especialistas na área foi feito para tentar estabelecer uma pontuação ampla para todas as variáveis envolvidas em um aneurisma não roto (tabela 3). Como pode ser observado na tabela, as pontuações são feitas a favor de tratamento conservador ou reparativo, sendo que quando existe uma diferença maior ou igual a 3 entre os dois, o tipo de tratamento pode ser indicado. Vale lembrar que estes escores foram desenvolvidos para assistir na decisão e devem ser aplicados com bom senso.
SCREENING
Diversas doenças e síndromes genéticas podem predispor a formação de aneurisma cerebral, dentre estas as que estão recomendadas o screening são em paciente com história familiar positiva, doença renal policística autossômica dominante, coarctação de aorta. Em relação aos pacientes com história familiar, é recomendado quando 2 ou mais parentes de primeiro grau possuem história de UIA ou HSA aneurismática, pois nessa população a prevalência de aneurisma cerebral incidental é 8-10%. Deve-se realizar uma angiografia não invasiva a partir dos 20 anos e repetir a cada 5 anos. Nos pacientes com doença renal policística autossômica dominante o risco é de 10% e se houver história familiar de aneurisma dobra para 20%. Na cotação da aorta o risco é de 10% também.
CONCLUSÃO
O manejo de pacientes com aneurismas cerebrais incidentais não rotos é complexo e requer pragmatismo e bom senso, levando em consideração todos os fatores que possam influenciar, assim como risco benefício de uma intervenção.
Grande abraço a todos.
Davi Haddad.
