Antes de mais nada, devemos pensar sobre o que considerar no diagnóstico de uma lesão infiltrativa com enoftalmia? É o que veremos hoje, no caso de uma paciente do sexo feminino, com 62 anos de idade, apresentando dor ocular, limitação da movimentação e diplopia.
Através da ressonância magnética das órbitas, na sequência coronal T1, observamos tanto uma alteração de sinal da gordura intraconal da órbita esquerda, quanto um espessamento de toda a musculatura ocular extrínseca. Em princípio, o envolvimento da gordura ocular extrínseca não preservava a inserção miotendínea. Este é um achado interessante para o diagnóstico diferencial das lesões infiltrativas da órbita.
Enoftalmia: achado importante
Comparando o globo ocular esquerdo com o contralateral, vemos um aspecto retrátil. A enoftalmia é um achado extremamente importante para o diagnóstico deste tipo de alteração.
Por outro lado, observamos que neste caso não há predomínio de hiperintensidade de sinal nas sequências T2. Ao contrário, grande parte das lesões, envolvendo a gordura intraconal e a musculatura, são lesões com hipointensidade de sinal em T2.
O carcinoma e a lesão infiltrativa com enoftalmia
Nas séries pós-contraste há um intenso realce de toda musculatura que está espessada e também da gordura intraconal. Então, este padrão de imagem, de lesão infiltrativa determinando efeito retrátil na órbita é altamente sugestivo de metástase de carcinoma de mama, do subtipo esquirroso. No caso desta paciente já havia um diagnóstico prévio estabelecido de câncer de mama, o que justificava o aspecto retrátil do globo ocular, com um estroma fibroso.
Fisiopatologia proposta pela literatura
A literatura propõe que a reação fibrótica determinada pelo tumor resulta em uma retração do globo ocular, aumentando assim a pressão dentro da gordura intraconal. Consequentemente, este aumento de pressão promove uma atrofia da gordura intraconal.
Neste contexto, os achados sugestivos de neoplasia de mama metastática para órbita são:
- Lesão infiltrativa envolvendo o compartimento intraconal;
- Comprometimento da musculatura ocular extrínseca com acometimento da inserção miotendínea.
- Enoftalmia/efeito retrátil
- Hipossinal nas sequências ponderadas em T2
Outros diferenciais para enoftalmia
O que podemos afirmar sobre uma lesão infiltrativa com enoftalmia como esta? A literatura descreve outros diferenciais com esse padrão de enoftalmia:
- Granulomatose de Wegener – porém, costuma apresentar-se com proptose do globo ocular. Seria um padrão mais atípico da doença cursas com enoftalmia.
- Metástases de carcinomas gastrointestinais, com esse padrão de histologia esquirrosa, com bastante desmoplasia e reação fibrosa, resultando em enoftalmia
Opções para uma lesão infiltrativa com enoftalmia
Resumindo, existem três possibilidades para esse tipo de lesão infiltrativa com enoftalmia: carcinoma de mama (hipótese diagnóstica mais provável), Granulomatose de Wegener e a metástase de carcinoma do trato gastrointestinal.
Lesões acompanhadas de proptose
Outras lesões que podem exibir hipointensidade de sinal em T2 na órbita e que têm aspecto infiltrativo porém, são usualmente acompanhadas de proptose são: pseudotumor ou doença relacionada à IgG4, o linfoma e outras doenças granulomatosas como a sarcoidose e as histiocitoses. Entretanto, destacamos que são lesões que cursam com proptose e não com enoftalmia. Esperamos que tenha gostado desse caso extremamente didático!
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