Tratamento de Aneurismas Cerebrais

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TRATAMENTO DE ANEURISMAS CEREBRAIS: REVISÃO

Introdução Embora inicialmente se pensasse que ocorria em 1-2% da população, agora parece que a prevalência de aneurismas intracranianos (IAs) pode variar entre 5 e 8%,e até 11%. Os IAs são a principal causa de hemorragia, representando 70-85% das hemorragias subaracnoideias não-traumáticas (HSA). O princípio principal do tratamento inclui alcançar a oclusão completa do IA enquanto preserva o fluxo sanguíneo nos vasos de origem, ramificação e perfuração.  O primeiro tratamento cirúrgico de uma IA foi realizado em 1933 por Norman Dott, que fez uma "wraping" num IA roto, enquanto a primeira clipagem de uma IA foi realizado em 1938 por Walter Dandy. Em 1975, Yasargiland Fox descreveu as clássicas abordagens abertas assistidas microscópicas para clipagem de aneurismas, tais como a craniotomia pterional (PTC), que permitia a exposição segura e eficaz do círculo de Willis através da fissura Sylviana com retração mínima nos lobos frontal e temporal. De fato, com os desenvolvimentos tecnológicos em imagem vascular, navegação intra-operatória e angiografia fluorescente, esta técnica permanece popular para o tratamento de IAs de circulação anterior. Entretanto, o avanço mais recente no tratamento de AI foi o advento de técnicas endovasculares seguras e eficazes para o tratamento de IAs, particularmente da circulação posterior. A aceitação e popularidade das técnicas endovasculares aumentou em 2002 com os resultados do Estudo Internacional do Aneurisma Subaracnoideo (ISAT). A melhoria da tecnologia para dispositivos e técnicas endovasculares mudou o equilíbrio para estas técnicas menos invasivas com o benefício de redução do tempo operatório, preferência e tolerabilidade do paciente em pacientes menos saudáveis, e diminuição do tempo de internação hospitalar. Estratégias de tratamento para IAs Técnicas de embolização endovascular "Coiling" simples Em 1990, um dispositivo de platina destacável (Guglielmi) foi introduzido na prática clínica. Desde então, o tratamento endovascular com molas(“coils") ganhou aceitação mundial como um tratamento eficaz para as IAs. O objetivo no coiling é conseguir uma compactação densa através da entrega de fios de platina destacáveis, resultando em um trombo não organizado e formação de tecido de granulação, para limitar a circulação sanguínea ao lúmen do IA. As IAs são protegidos contra ressangramento em casos rotos e contra em casos não rompidos. Clinicamente, recomenda-se que a densidade do "pack" seja de 20% ou mais do volume da IA, o que pode exigir a utilização de múltiplas molas, dependendo do tamanho do IA (Fig. 1). Um segundo tratamento de IAs foi relatado como sendo de cerca de 12%, em média de 27 meses após o procedimento anterior. Possíveis fatores de risco de recorrência de uma IA tratada por coil ao longo do tempo são o tamanho grande, presença de trombo intraluminal, baixa densidade de coils, oclusão inicial incompleta, duração do acompanhamento, IAs rompidas, localização na circulação posterior, e uma grande relação colo-domo. "Coiling" assistido por balão A técnica de coiling assistida por balão (BAC) ou o remodelamento por balão é um método originalmente descrito na literatura cardíaca e posteriormente adaptado para uso no campo cerebrovascular para o tratamento de IAs com colo largo, quando popularizado por Moret et al. Esta técnica é particularmente útil no tratamento de IAs rompidas com anatomia desfavorável para molas isoladas. Vários tipos especiais de balões, como os balões hipercomplacentes redondos e de duplo lúmen são usados dependendo da situação (Fig. 2) Coiling assistido por stent O primeiro relatório de coiling assistido por stent (SAC) usado para IAs foi publicado por Higashida et al. somente em 1997, para um IA fusiforme rompida da artéria basilar. Entretanto, foi somente no final de 2002 que o primeiro stent foi realmente projetado para o tratamento de IAs. Este foi o stent Neuroform. Os stents em associação com molas foram usados para tratar IAs de colo largo que não podem ser tratados por molas isoladas ou com balão. O design das células de stent pode ser dividido em células abertas e células fechadas, que têm propriedades fís