SkySemiology - Wake-Up Stroke

Caso Clínico

José, 72 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e fibrilação atrial, foi encontrado pela esposa por volta das 6:00 da manhã com dificuldade para se levantar, fala arrastada e ininteligível e paralisia no lado direito do corpo. Ela relatou que ele havia ido dormir às 23:00 da noite anterior sem apresentar quaisquer sintomas. Ao chegar ao hospital, a tomografia computadorizada (TC) de crânio não evidenciou sangramento, e a TC de perfusão revelou uma zona de hipoperfusão de 60 ml, sem “core” isquêmico detectável e na angioTC havia uma suboclusão da artéria cerebral média esquerda no segmento M2.

Perguntas:

1. O que é a zona de penumbra?
2. O que é o mismatch perfusão-difusão, qual exame que avalia este achado e como ele pode ajudar na terapia do AVC?
3. Quais estudos forneceram evidências para tratamento do wake-up stroke?
4. Você trombolisaria este paciente?
   

Discussão

A zona de penumbra representa a região do tecido cerebral que se encontra hipoperfundida, mas ainda viável. Essa área está funcionalmente comprometida, mas não irreversivelmente danificada, o que a torna um alvo crítico para intervenções terapêuticas, como trombólise intravenosa ou trombectomia mecânica.

Nos casos de wake-up stroke, a dificuldade de se indicar a terapia de reperfusão surge pela falta de conhecimento do horário exato de início dos sintomas (que por vezes vai ultrapassar a janela clássica de 4,5 horas). Nesses pacientes, é fundamental identificar a penumbra por meio de técnicas avançadas de imagem. A ressonância magnética (RM), é uma das ferramentas que pode auxiliar nesses casos: sequências ponderadas em difusão (DWI-diffusion-weighted imaging) podem mostrar restrição de difusão sem hiperintensidade correspondente em FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) na área comprometida, sugerindo um AVC com início há menos de 06 horas, configurando mismatch difusão-FLAIR (DWI/FLAIR). O mismatch perfusão-difusão (PWI/DWI) e o mismatch difusão-FLAIR (DWI/FLAIR) são marcadores usados na RM na avaliação do AVC isquêmico agudo, cada um com propósitos distintos.

O PWI/DWI mismatch pode auxiliar a identificar a penumbra isquêmica. Na sequência ponderada por difusão identificam-se áreas de edema citotóxico usualmente irreversíveis, enquanto a sequência de perfusão pode identificar áreas com fluxo sanguíneo reduzido. O mismatch entre as duas áreas indica tecido cerebral em risco (penumbra), auxiliando nas decisões terapêuticas. Por outro lado, o mismatch DWI/FLAIR é utilizado para estimar o tempo de início do AVC, especialmente em pacientes com início desconhecido dos sintomas, como aqueles que acordam com sintomas de AVC (wake-up stroke). A difusão identifica o edema citotóxico logo após 30 minutos do início dos sintomas, enquanto a sequência FLAIR caracteriza as áreas cerca de 4,5-6 horas após a instalação do quadro. A presença de uma lesão na DWI sem hiperintensidade correspondente no FLAIR sugere que o AVC ocorreu em menos de 4,5-6 horas, tornando o paciente elegível para terapia trombolítica.

O estudo AXIS2 mostrou que a presença simultânea de PWI/DWI e DWI/FLAIR mismatch está associada a um intervalo menor desde o último momento em que o paciente foi visto bem, sugerindo que esses marcadores fornecem informações complementares no manejo agudo do AVC.