Aula Aberta: Os 5 achados que mais derrubam laudo no plantão de neuro

Os cinco achados que mais passam despercebidos na tomografia de crânio em urgência são: o apagamento da faixa insular no AVC isquêmico, o sinal da corda na trombose venosa cerebral, o hematoma intramural da dissecção arterial cervical, o hematoma subdural subagudo isodenso e a trombose de seio venoso associada ao trauma cranioencefálico. Todos os cinco costumam estar visíveis já no primeiro exame. O que muda o desfecho não é a qualidade da imagem, é a ordem em que ela é olhada.

Nesta aula aberta, o Dr. Tomás Freddi, neurorradiologista do HCor-São Paulo, lê seis casos reais na tela e mostra o raciocínio inteiro de cada um, não só o achado final.

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Material

1. Faixa insular apagada: o AVC isquêmico precoce

A faixa insular é a fina camada de substância cinzenta do córtex insular, e o apagamento dela é um dos primeiros sinais de isquemia visíveis na tomografia sem contraste. Ela perde a diferenciação com a substância branca adjacente antes de a hipodensidade franca aparecer.

Caso da aula: homem, 84 anos, afasia e hemiparesia direita, 2,5 horas de evolução.

O erro comum não é desconhecer o sinal. É olhar o exame na janela padrão, onde a diferença de densidade é pequena demais para saltar aos olhos. A TC pode mostrar isquemia, mas só se você procurar. Na aula, o Dr. Tomás estressa a janela para aumentar a diferenciação entre córtex e substância branca, e a hipodensidade aparece no córtex da ínsula esquerda. O ASPECTS do caso é 9, ou seja, um único território alterado, o que mostra o quanto o achado é discreto.

2. Sinal da corda: trombose venosa cerebral

O sinal da corda é a hiperdensidade linear espontânea de uma veia cerebral na TC sem contraste, e indica trombo agudo dentro do vaso. Ele pode aparecer numa veia cortical periférica ou no sistema venoso profundo. É um achado direto: o coágulo aparece porque é mais denso que o sangue circulante.

Caso da aula: mulher, 34 anos, cefaleia, crise convulsiva e rebaixamento do nível de consciência. O trombo estava na veia talâmica direita, uma trombose venosa cerebral profunda, que é a forma mais grave quando não tratada.

Veia hiperdensa na TC sem contraste é trombose venosa cerebral até prova em contrário. E na dúvida, o caminho não é esperar: reconvoque a paciente e injete contraste, porque o meio de contraste não preenche a veia trombosada e preenche a contralateral. Como o Dr. Tomás resume na aula, trombose venosa cerebral é um diagnóstico clínico-radiológico: o clínico suspeita, o radiologista confirma.

3. Dissecção arterial cervical: o que a TC não mostra

A dissecção arterial cervical é a ruptura da camada íntima da carótida ou da vertebral, com formação de hematoma na parede do vaso, e é uma causa importante de AVC em adultos jovens. O hematoma intramural fica dentro da parede arterial, e não na luz.

Caso da aula: homem, 34 anos, dor cervical esquerda aguda.

Aqui o ponto é de protocolo, não de leitura: sem o exame certo, a dissecção passa batido. Paciente jovem com dor cervical súbita pede ressonância magnética cervical com sequência de supressão de gordura, que é o padrão-ouro para o hematoma na parede do vaso. Uma TC de crânio normal não afasta dissecção.

4. Hematoma subdural subagudo isodenso

O hematoma subdural subagudo é aquele em fase de reabsorção, entre cerca de uma e três semanas, quando sua densidade se iguala à do parênquima cerebral e ele deixa de ser visível como coleção clara na tomografia.

Caso da aula: homem, 55 anos, cefaleia progressiva.

Isodenso não é o mesmo que ausente. Quando a coleção some por igualdade de densidade, o diagnóstico passa a ser feito pelos sinais indiretos: apagamento dos sulcos corticais de um lado, desvio da linha média sem causa aparente e perda da interface entre substância branca e cinzenta. Compare sempre os dois hemisférios antes de concluir que a TC está normal.

5. Trauma cranioencefálico: não pare na fratura

No trauma cranioencefálico, a fratura é o achado mais fácil de ver e raramente é o que decide a conduta. As complicações que mudam o desfecho são as contusões parenquimatosas, a lesão axonal difusa e a trombose de seio venoso associada a fraturas que cruzam o trajeto de um seio.

Caso da aula: homem, 53 anos, cefaleia persistente após trauma.

Uma fratura que cruza o seio transverso, o sigmoide ou o sagital superior obriga a avaliar o seio. Busque ativamente a complicação vascular, porque ela costuma explicar o sintoma que persiste depois que o trauma já deveria ter melhorado.

Caso extra: lesão anóxica difusa

A lesão anóxica difusa é o dano cerebral global causado por parada da oferta de oxigênio, e a tomografia inicial pode ser normal ou quase normal mesmo em lesão extensa.

Caso da aula: homem, 36 anos, tentativa de enforcamento, parada cardiorrespiratória revertida, TC inicial sem lesões agudas.

O edema difuso e a perda sutil da diferenciação entre substância branca e cinzenta já estavam presentes. A ressonância com difusão confirma, mostrando restrição difusa que a tomografia não consegue evidenciar nas primeiras horas.

Perguntas frequentes

a) Quais achados mais passam despercebidos na TC de crânio de urgência?

Faixa insular apagada no AVC isquêmico precoce, sinal da corda na trombose venosa cerebral, hematoma subdural subagudo isodenso, e a trombose de seio venoso associada ao trauma cranioencefálico. A dissecção arterial cervical entra na lista por motivo diferente: ela não é vista na tomografia e precisa de ressonância.

b) O que é o sinal da corda?

É a hiperdensidade linear espontânea de uma veia cerebral na tomografia sem contraste, causada pelo trombo dentro do vaso. Pode ocorrer numa veia cortical periférica ou no sistema venoso profundo, e indica trombose venosa cerebral até prova em contrário.

c) Uma TC de crânio normal afasta AVC?

Não. Nas primeiras horas do AVC isquêmico a tomografia pode não mostrar hipodensidade franca. Os sinais precoces, como o apagamento da faixa insular e a artéria hiperdensa, exigem janelamento adequado e busca sistemática.

d) Como diferenciar hematoma subdural isodenso de exame normal?

Pelos sinais indiretos: apagamento dos sulcos de um lado, desvio da linha média e perda da interface entre substância branca e cinzenta. A comparação entre os dois hemisférios é o passo que revela a coleção.

e) Quando pedir ressonância em dor cervical aguda?

Em paciente jovem com dor cervical súbita, sobretudo após esforço, trauma leve ou manipulação. A suspeita é dissecção arterial, e o exame indicado é a ressonância cervical com supressão de gordura, porque o hematoma intramural não aparece na tomografia.

f) O replay da aula está disponível?

Sim. A aula completa está no vídeo desta página, com os seis casos comentados do início ao fim.

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Os cinco casos desta aula pertencem a cinco cenários diferentes de plantão, e o que os liga é a ordem de leitura.

Essa ordem é o conteúdo do Neuro Urgências 360, o curso de diagnóstico por imagem na sala de plantão do Dr. Tomás Freddi.

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