Radiogenômica dos Gliomas Difusos do Adulto: Quando a Imagem Enxerga Além

O radiologista diante da caverna

Na alegoria de Platão, homens acorrentados no interior de uma caverna observavam sombras projetadas na parede. Como nunca haviam visto o mundo exterior, acreditavam que aquelas sombras eram a própria realidade.

Durante muito tempo, nós, radiologistas, também descrevemos os gliomas a partir de suas sombras: localização, margens, sinal em T2 e FLAIR, restrição à difusão, realce pelo gadolínio, etc. Essas características continuam essenciais, mas hoje sabemos que representam apenas a superfície de uma biologia muito mais complexa. O termo “baixo grau” não se encaixa mais para os gliomas difusos do adulto.

Desde a classificação da Organização Mundial da Saúde de 2021, reconhecer um glioma difuso já não basta. O diagnóstico passou a depender de sua identidade molecular, e espera-se cada vez mais que o radiologista forneça pistas sobre ela.

É nesse território que surge a radiogenômica: a correlação entre o fenótipo (características da imagem) e o genótipo (características moleculares).

Para aplicá-la, porém, é preciso fazer como o personagem de Platão: voltar-se para além das sombras e sair da caverna.

Neste texto, vamos percorrer esse caminho.

Três chaves para abrir a porta

Três marcadores organizam boa parte do raciocínio inicial.

O primeiro é o status do IDH, que separa os gliomas IDH-mutantes (em geral associados a pacientes mais jovens e a melhor prognóstico) dos tumores IDH-selvagens, habitualmente mais agressivos.

Entre os gliomas IDH-mutantes, a presença da codeleção 1p/19q define o oligodendroglioma. Na ausência dessa codeleção, o diagnóstico é de astrocitoma.

O terceiro marcador é a metilação do promotor do MGMT, associada a maior sensibilidade à temozolomida. Diferentemente dos anteriores, o MGMT é predominantemente um marcador preditivo de resposta ao tratamento, e não um definidor do tipo tumoral. Os tumores metilados podem apresentar melhor resposta ao tratamento e maior incidência de pseudoprogressão.

Há ainda uma regra importante: o status IDH-selvagem é pré-requisito para o diagnóstico de glioblastoma do adulto. Se não for IDH-selvagem, não é glioblastoma. Nesse contexto, alterações como mutação do promotor de TERT, amplificação de EGFR ou a combinação de ganho do cromossomo 7 com perda do cromossomo 10 podem conferir ao glioma difuso a identidade molecular de um glioblastoma, mesmo na ausência dos critérios histológicos clássicos, como necrose e proliferação microvascular.

Com essas três chaves em mãos, podemos começar a interpretar as sombras.

O astrocitoma e o sinal que vale ouro

Na mitologia grega, o rei Midas transformava em ouro tudo o que tocava. Na radiogenômica dos gliomas, poucos achados têm um valor tão elevado quanto o sinal do mismatch T2-FLAIR.

Os astrocitomas IDH-mutantes abrangem os graus 2, 3 e 4 dentro de um mesmo tipo tumoral. Ocorrem com maior frequência em adultos jovens, particularmente na terceira e quarta décadas, e costumam aparecer como lesões relativamente bem delimitadas, com predomínio na substância branca e hipersinal em T2. A presença de cistos também favorece o status IDH-mutante.