Encefalite viral aguda – Aspectos de Imagem

Olá pessoal, no skycastpremium de hoje vamos falar sobre o aspecto de imagem da encefalite viral aguda, publicada na neurographics em 2020. Uma abordagem super didática e resumida.

INTRODUÇÃO

A encefalite viral aguda se refere a inflamação do cérebro secundária à infecção viral, com disseminação da infecção por via hematogênica ou neural. Os pacientes geralmente apresentam estado mental alterado, febre, cefaleia, convulsões e déficits neurológicos. A encefalite viral aguda afeta aproximadamente 3,5 a 7,5 de 100.000 pessoas por ano. A etiologia viral mais comum da encefalite é o vírus herpes simplex (HSV), que é identificado em 50%–75% dos casos e inclui HSV tipo 1 (HSV-1) e HSV tipo 2 (HSV-2).  Existem aproximadamente 15 famílias de vírus e mais de 100 vírus responsáveis pela encefalite.  Outras etiologias virais comuns de encefalite incluem vírus varicela zoster (VZV), citomegalovírus (CMV), enterovírus, influenza, HIV, vírus John Cunningham (JC), vírus do Nilo Ocidental (WNV) e uma variedade de arbovírus.

Os subtipos virais de encefalite estão associados a certos dados demográficos do paciente. Por exemplo, o HSV-1 afeta principalmente adultos, enquanto o HSV-2 afeta principalmente crianças. Pacientes com HIV correm risco de encefalite por HIV, enquanto pacientes imunocomprometidos correm maior risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) por meio da reativação do vírus JC

A avaliação diagnóstica inicial após uma história completa e exame físico inclui imagens do cérebro. A RM é o método de escolha. O diagnóstico é confirmado com reação em cadeia da polimerase (PCR) e culturas de LCR de uma punção lombar, que pode não estar prontamente disponível devido ao tempo necessário para processar os resultados laboratoriais. Pacientes com suspeita de encefalite viral devem ser prontamente tratados devido à sua alta morbidade e mortalidade.  O objetivo final no manejo é o cuidado de suporte, incluindo a prevenção de edema cerebral e convulsões. 

NEUROIMAGEM NA ENCEFALITE VIRAL AGUDA

Embora a RM forneça informações mais detalhadas em comparação com a TC, a TC geralmente é a primeira linha no diagnóstico por imagem. A TC de crânio é imprescindível para evidenciar achados que possam contraindicar a punção lombar, como lesão expansiva com efeito de massa ou sinais de herniação. O diagnóstico por imagem também pode fornecer informações adicionais que podem descartar outras patologias, como hemorragia ou infarto.

Embora a encefalite viral possa ter achados inespecíficos em neuroimagem, alguns locais anatômicos específicos de envolvimento foram identificados em subtipos virais na imagem por RM. No HSV-1, o local clássico de envolvimento é o lobo temporal medial, com anormalidades de sinal no córtex insular, córtex cingulado e córtex frontobasal. Em comparação, o HSV-2 envolve os lobos temporais bilaterais, cerebelo e tronco cerebral. Anormalidades dos núcleos da base bilaterais, tálamo e lobos temporais mesiais são observadas na encefalite WNV. A encefalite por HIV geralmente envolve a substância branca periventricular e profunda, predominantemente no lobo frontal e joelho do corpo caloso em comparação com a LMP, que também envolve essas regiões anatômicas, com envolvimento adicional das fibras em U. 

Um achado de imagem visto em muitos subtipos virais é o envolvimento do corpo caloso, referido como uma lesão citotóxica do corpo caloso. 

Embora existam muitas etiologias virais de encefalite, existem achados de imagem inespecíficos observados em diferentes subtipos virais que não são discutidos neste artigo. Achados de imagem inespecíficos estão associados a edema cerebral, necrose e hemorragia. As lesões do lobo frontal e temporal são mais comumente identificadas nos casos de encefalite, enquanto as lesões no tronco encefálico e nos gânglios da base são menos comumente identificadas.  As sequências de imagem T2 e FLAIR têm sido mais benéficas na identificação de lesões de encefalite. 

HSV

A causa mais comum de encefalite viral é o HSV, que engloba HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 é responsável por 95% dos casos, acomete principalmente adultos e é raro na população pediátrica.  O vírus infecta a oronasofaringe por meio de secreções e permanece dormente no gânglio do nervo trigêmeo. Ele reativa com imunossupressão, estresse emocional e trauma. As apresentações comuns são febre, cefaleia, convulsão, estado mental alterado e, menos provavelmente, déficits neurológicos. A taxa de mortalidade associada a este vírus é de 10% a 20%, mesmo com tratamento. 

Existe um risco elevado de sequelas, com envolvimento neurológico e mau prognóstico nos idosos e muito jovens. O diagnóstico é sugerido pelo LCR que contém níveis elevados de linfócitos e proteínas e é confirmado por PCR. É importante notar que na encefalite por HSV-1, a punção lombar inicial pode ser falsamente negativa e exigir uma segunda punção lombar.  O tratamento inclui aciclovir IV, um medicamento antiviral, bem como antiepilépticos e cuidados de suporte.

Em comparação, o HSV-2 afeta predominantemente recém-nascidos por infecção por herpes genital materno durante o período periparto, com a infecção ocorrendo menos comumente no útero ou no período pós-natal, o que está associado a consequências mais graves a longo prazo. Os sintomas incluem doenças da pele, olhos e boca, com progressão para disseminação no SNC. Dois terços dos pacientes eventualmente têm envolvimento do SNC. Os achados do eletroencefalograma são inespecíficos e a análise do LCR pode fornecer o diagnóstico. O HSV-2 é mais letal em comparação ao HSV-1 e, sem tratamento, 85% dos neonatos com doença disseminada morrerão no primeiro ano de vida. 

Em casos raros, a encefalite por HSV pode levar ao desenvolvimento de “encefalite pós-herpes simples recorrente”, que ocorre em 13% a 24% dos pacientes diagnosticados com encefalite por HSV.  A ativação do HSV desencadeia uma resposta autoimune. Especificamente, há produção de anticorpos do receptor de N-metil-D-aspartato, que foram confirmados pela identificação desses anticorpos no LCR.  Esta pode ser uma complicação potencialmente fatal que pode se apresentar semanas após a terapia antiviral como psicose, convulsões, discinesia, hipoventilação e instabilidade autonômica.  A RM do crânio geralmente não demonstra novas lesões necróticas e é semelhante aos achados observados com HSV, incluindo hiperintensidades T2 e FLAIR dos lobos frontal e temporal, que podem aumentar ou permanecer a mesma em intensidade.  Esses pacientes não melhoram com a administração de aciclovir.

Achados de imagem

No HSV-1, a TC é tipicamente normal no início da doença. Mais tarde no processo da doença, são visualizadas lesões de baixa atenuação dos lobos temporais e da ínsula. Os achados clássicos na RM são hiperintensidades em T2 e FLAIR no lobo temporal medial. Lesões adicionais que são comumente vistas no córtex insular, cingulado e frontobasal podem estar presentes sem lesões bilaterais do lobo temporal e são mais comuns em crianças e em pacientes imunocomprometidos. O envolvimento unilateral ocorre na maioria dos casos na doença inicial. O edema cortical é demonstrado em T1WI, associado à perda da junção da substância cinza-branca. Na fase aguda, as lesões no sistema límbico restringirão a difusão no DWI, embora não seja benéfico usar essa sequência na diferenciação de outras patologias neurológicas.  Na fase subaguda, os achados são mais bem vistos em T2 e FLAIR. O envolvimento isolado do hipocampo torna improvável o diagnóstico de HSV-1.

Na encefalite viral aguda por HSV-2, os achados tomográficos são inespecíficos e demonstram hipoatenuação difusa da substância branca por necrose e hemorragia. A TC também pode ser negativa. Na RM, os achados demonstram lesões T1-hipointensas e T2-hiperintensas, com perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta. As lesões hiperintensas em T2 são vistas mais comumente nos lobos temporais bilaterais, cerebelo e tronco cerebral, com restrição de difusão das lesões em DWI. Áreas adicionais de envolvimento de sinal anormal incluem núcleos cinzentos profundos e córtex superficial. O aumento dos giros ou leptomeninges pode ser observado com a administração de gadolínio. A DWI é mais sensível do que FLAIR sozinho na detecção de lesões. A encefalite por HSV-2 está altamente associada a edema vasogênico e citotóxico, necrose e hemorragia. A hemorragia também é comumente observada no gradiente T2*. DWI é melhor usado para avaliar a extensão da lesão citotóxica. Achados posteriores da doença incluem calcificação distrófica e encefalomalocia cística.

West Nile Virus (WNV) ENCEFALITE

A encefalite WNV é causada por um vírus da família Flaviviridae, transmitido por mosquitos. A maioria das pessoas afetadas por este vírus é assintomática (80%). Aqueles que desenvolvem sintomas geralmente apresentam uma síndrome febril leve (20%), incluindo febre, fadiga, cefaleia e artralgia. É relatado que 1 em cada 150 pessoas afetadas com WNV progridem para encefalite e desenvolvem sintomas neurológicos, como convulsão, estado mental alterado, fraqueza, paralisia flácida e coma. Esses sintomas são mais graves em idosos e pacientes imunocomprometidos. O diagnóstico é confirmado através de testes de PCR no LCR. O tratamento é de suporte, incluindo antipiréticos, hidratação e medicação anticonvulsivante. 

Achados de imagem

Os achados clássicos de RM incluem hiperintensidade em T2 dos gânglios basais bilaterais, tálamo e lobos temporais mesiais. Embora o envolvimento talâmico bilateral seja um achado clássico, o envolvimento talâmico unilateral é uma apresentação atípica que pode ser observada. Além disso, focos irregulares e mal demarcados de alta intensidade de sinal T2 e FLAIR são vistos na substância branca cerebral. Outras áreas anatômicas comumente envolvidas incluem o esplênio do corpo caloso e o cerebelo. Na DWI, essas lesões podem restringir a difusão, especialmente no início da doença. O WNV pode ser diferenciado de outros casos comuns de encefalite pela ausência de envolvimento isolado do lobo temporal mesial ou necrose, que são achados comumente vistos na encefalite por HSV. O envolvimento da medula espinhal na RM pode ser visto e está clinicamente associado à paralisia flácida. São observadas lesões de substância cinzenta, que envolvem predominantemente os cornos ventrais e o cone medular, e essas áreas podem aumentar. O realce também é visto na cauda equina. Lesões na cauda equina e cone medular podem restringir a difusão em DWI.

ENCEFALITE POR INFLUENZA

A gripe é uma infecção viral comum; no entanto, raramente progride para encefalite. A encefalite por influenza é mais comumente associada à influenza A, que inclui o subtipo H1N1. A incidência de encefalite por influenza aumenta em crianças durante epidemias de influenza.  Após a epidemia de H1N1 em 2009, houve aumento no número de casos de encefalite associada à influenza. Os sintomas da encefalite por influenza são frequentemente inespecíficos. Além dos sintomas típicos de gripe, os pacientes podem apresentar confusão, convulsões, perda de consciência e até coma. Um diagnóstico confirmado é difícil, uma vez que o RNA da gripe raramente é detectado por PCR de amostras de LCR de uma punção lombar. 

Achados de imagem

Os exames de imagem podem ser normais ou inespecíficos e, portanto, é difícil diagnosticar com base apenas nos exames de imagem. Os achados da TC de crânio incluem lesões hipoatenuantes no tronco cerebral, juntamente com o tálamo e a ponte. A RM também apresenta achados relativamente inespecíficos. Uma característica frequentemente observada nesta infecção, mas não específica a ela, é a lesão citotóxica da lesão do corpo caloso, bem como a restrição de difusão no centro semioval e tálamo, além de áreas de hipersinal em T2 no tálamo, centro semioval e pons. 

ENCEFALITE POR VZV

A encefalite por VZV engloba tanto a encefalite por varicela quanto a encefalite por herpes zoster. A infecção por varicela se apresenta inicialmente como catapora em crianças, com erupção vesicular difusa. Uma vez infectado, o vírus permanece dormente nos gânglios da raiz dorsal. A reativação do vírus em pacientes imunocomprometidos ou em pacientes idosos manifesta-se como herpes zóster e apresenta-se com erupção cutânea dolorosa em padrão dermatomal. A progressão para o envolvimento do SNC é muito rara e ocorre aproximadamente 2 semanas após o início do exantema. Os pacientes com casos de VZV que evoluem para encefalite são mais comumente associados a idosos e pacientes imunocomprometidos. Os casos raros em pacientes imunocompetentes estão ligados a uma erupção cutânea difusa mais grave.  No entanto, até 30% dos casos relatados não relataram erupção cutânea antes da apresentação da encefalite. O envolvimento neurológico apresenta-se mais comumente com convulsões e menos comumente com ataxia, hemiparesia e alterações sensoriais.

As complicações neurológicas do VZV incluem cerebelite, paralisia de nervos cranianos, mielite transversa, herpes zoster oftálmico e síndrome de Ramsay Hunt. O herpes zoster oftálmico é resultado da reativação do vírus, mais comumente em idosos e pacientes imunocomprometidos, com envolvimento da divisão oftálmica do nervo trigêmeo em 10% a 20% de todos os casos de VZV. A síndrome de Ramsay Hunt ocorre devido à reativação do VZV no gânglio geniculado, com envolvimento do nervo facial, e se apresenta com erupção cutânea, paralisia facial, dor de ouvido e vesículas dentro do canal auditivo, podendo levar à encefalite. A vasculopatia por VZV é uma das complicações mais graves da encefalite por VZV como resultado da inflamação das artérias cerebrais, que causa isquemia. Apresentações menos comuns de vasculopatia por VZV incluem aneurisma de artéria cerebral, hemorragia intracraniana e dissecção arterial. O diagnóstico é feito com um resultado positivo de PCR para anticorpos VZV. 

Achados de imagem

Os achados de encefalite por VZV podem diferir, dependendo se o paciente apresenta inicialmente uma infecção por varicela (varicela) ou uma infecção por herpes zoster. Em ambas as infecções, os achados na TC de crânio são inespecíficos e podem incluir edema cerebelar e hipoatenuação cerebral inespecífica. Na RM, há áreas multifocais de envolvimento, com alto sinal difuso em T2 visto em todo o córtex. Em comparação, o zoster afeta principalmente o tronco cerebral, a substância cinzenta cortical e os nervos cranianos, e está associado a um alto sinal T2 no tronco cerebral e no córtex.

Tanto na encefalite por varicela quanto por herpes zoster, a isquemia aguda da vasculite apresenta lesões que restringem a difusão em DWI. Lesões isquêmicas maiores da ACM como resultado de estenose arterial são comumente associadas a pacientes imunocomprometidos. Pacientes imunocompetentes podem apresentar lesões isquêmicas menores identificadas na junção da substância cinzenta-branca. Achados de vasculite sem isquemia podem ser vistos na RM da parede do vaso intracraniano como espessamento e realce da parede do vaso.

Complicações neurológicas associadas à infecção por VZV, como síndrome de Ramsay Hunt e herpes zoster oftálmico, podem se apresentar na imagem e são importantes para identificar porque podem preceder a encefalite em casos raros. Os achados do Herpes zoster oftálmico incluem realce assimétrico da raiz do nervo trigêmeo. A síndrome do ápice orbitário observada com herpes zoster oftálmico envolve danos aos ramos oculomotor, troclear, abducente e oftálmico do nervo trigêmeo, que se apresentam como realce e espessamento do nervo óptico na RM pós-contraste em T1. O realce do nervo facial, bem como o realce anormal do canal auditivo interno e do labirinto membranoso são achados observados na síndrome de Ramsay Hunt.

Encefalite por CMV

A infecção inicial pelo CMV ocorre através da transmissão de fluidos corporais que se espalham para o SNC e levam à encefalite. Afeta aproximadamente 2% dos recém-nascidos, bem como pacientes imunocomprometidos. A infecção congênita por CMV é tipicamente assintomática, com apenas 10% dos pacientes apresentando sintomas ao nascimento. As crianças que desenvolvem sintomas mais tarde na vida apresentam atraso no desenvolvimento neurológico, incluindo perda auditiva, microcefalia e coriorretinite. Outros sintomas associados à infecção incluem estado mental alterado, paralisia de nervos cranianos e diminuição da função cognitiva. Pacientes imunocomprometidos apresentam déficits neurológicos mais tarde na doença como resultado de mielite, retinite e ventriculoencefalite. Adultos imunocompetentes apresentam sintomas semelhantes a uma infecção do tipo mononucleose, com rara progressão para envolvimento neurológico. O diagnóstico é confirmado com o teste PCR do LCR.

Achados de imagem

A infecção cerebral por CMV em lactentes apresenta-se classicamente na imagem como ventriculomegalia (comumente ventrículos laterais), microcefalia, anomalias corticais, cistos subependimários, hipoplasia cerebelar e calcificações periventriculares, com desenvolvimento de anormalidades da substância branca mais tarde na vida^. Especificamente, as lesões da substância branca são multifocais e envolvem a substância branca parietal profunda. A RM é a técnica de imagem mais útil na identificação da extensão desses achados para determinar a gravidade e os possíveis efeitos a longo prazo da epilepsia e do atraso no desenvolvimento. Em adultos imunocompetentes, a imagem mostra perda de volume cerebral e cerebelar difusa. Os achados clássicos de RM de ventriculoencefalite incluem regiões de restrição de difusão e hiperintensidades em T2 na substância branca periventricular profunda, que podem aumentar. Anormalidades do plexo coróide e da retina também podem ser observadas em associação com a infecção por CMV.

ENCEFALITE POR VÍRUS DE EPSTEIN-BARR

O vírus Epstein-Barr, também conhecido como herpesvírus humano 4, é altamente prevalente em indivíduos. No entanto, mesmo quando infectados, a maioria dos pacientes é assintomática e o vírus permanece latente no tecido linfóide e nas células B. O vírus Epstein-Barr é responsável pela mononucleose infecciosa, normalmente observada em adolescentes jovens ou adolescentes precoces, que apresentam febre, fadiga, dor de garganta, linfadenopatia e esplenomegalia. Este vírus também tem sido associado ao desenvolvimento de linfoma em pacientes imunocomprometidos (ou seja, linfoma relacionado à AIDS). A progressão para complicações neurológicas, por exemplo, encefalite, é rara^. Normalmente há um pródromo de febre e dor de cabeça, seguido de convulsões. O EBV também está associado a estado mental alterado, alucinações visuais e psicose. O diagnóstico é confirmado com PCR do LCR. 

Achados de imagem

Os achados cerebrais de RM podem ser inespecíficos, com áreas multifocais de alta intensidade de sinal na substância branca subcortical em T2WI. Locais específicos de hiperintensidade de sinal T2 anormal incluem o cerebelo, tálamo, pedúnculos cerebrais, ponte e corpo estriado. Foram relatadas lesões hemorrágicas, bem como lesões da substância branca. Uma maior taxa de sequelas tem sido relatada quando anormalidades de sinal são observadas no tálamo e no sistema límbico. 

ENCEFALITE POR HIV

A encefalite por HIV é o resultado da infecção direta do cérebro pelo HIV tipo 1. É observada em 33%–67% dos pacientes adultos com AIDS e 30%–50% dos pacientes pediátricos com AIDS. O vírus infecta a micróglia e os macrófagos e causa déficits neurológicos. Inicialmente, os pacientes apresentam comprometimento do controle motor fino, fluência verbal e memória de curto prazo. Isso pode progredir para déficits comportamentais, como depressão, delírio, confusão, demência e eventual estado vegetativo. Este é um diagnóstico de exclusão após avaliação do LCR para CMV, criptococo e sífilis. Os pacientes são tratados com terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), que diminui a gravidade da infecção.

Achados de imagem

Os achados na TC de crânio incluem atrofia cerebral difusa, com atenuação simétrica e baixa da substância branca periventricular e profunda, sem efeito de massa ou realce. A RM também mostra atrofia cerebral difusa. Hiperintensidades em T2 irregulares ou confluentes da substância branca periventricular e profunda predominantemente no lobo frontal, bem como no joelho do corpo caloso, são exclusivas dessa infecção. Essas lesões também podem estar associadas à restrição de difusão. Áreas adicionais de hiperintensidade em T2, embora menos específicas, incluem os gânglios da base, cerebelo e tronco cerebral. No FLAIR, observam-se hiperintensidades difusas da substância branca periventricular e subcortical. A imagem pode melhorar após o início da HAART. 

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA

A LMP é causada pela reativação do vírus JC em pacientes imunocomprometidos. O vírus JC comumente infecta muitas crianças e adultos jovens sem sintomas identificáveis. Pacientes imunocomprometidos e em risco de desenvolver LMP incluem pacientes com AIDS, transplante de órgãos, EM e que fizeram quimioterapia, juntamente com aqueles pacientes com EM e artrite reumatoide tratados com inibidores de alfa-integrina (por exemplo, natalizumabe). No entanto, entre os pacientes imunocomprometidos, os pacientes com HIV são mais comumente infectados pela LMP, que é observada em aproximadamente 82% dos casos. Os sintomas incluem déficits neurológicos progressivos e declínio cognitivo. Não há cura. No entanto, o objetivo do tratamento é restaurar a função imunológica. Especificamente, pacientes com AIDS/HIV são tratados com HAART. Medicamentos imunossupressores são descontinuados em pacientes com EM e artrite reumatóide.

A LMP pode progredir para a síndrome inflamatória de reconstituição imune do SNC (IRIS), que é uma resposta inflamatória exagerada observada em pacientes com HIV de semanas a anos após o início da HAART. Os pacientes apresentam piora dos sintomas do HIV apesar de tomarem medicação antirretroviral. A PML-IRIS em pacientes HIV positivos é relatada em aproximadamente 18% dos pacientes com 1 semana a 26 meses após o início da HAART. Os pacientes são tratados com esteróides.

Achados de imagem

Os achados de imagem refletem o envolvimento da substância branca devido ao mecanismo desmielinizante do vírus. A TC mostra hipodensidades subcorticais e periventriculares e assimétricas da substância branca. Esse é um fator diferenciador da encefalite por HIV, que está associada a lesões simétricas dessas regiões. Na RM, áreas hiperintensas em T2 e hipointensas em T1 são vistas na substância branca subcortical e periventricular. A maioria das lesões não realça e raramente são observados edema e hemorragia. Um achado diferenciador e único inclui o envolvimento das fibras em U. Na PML-IRIS, o realce é muito mais comum (relatado em 56% dos pacientes) e pode ser observado com efeito de massa associado.

CONCLUSÕES

A encefalite viral aguda pode apresentar-se clinicamente com múltiplos déficits neurológicos inespecíficos, como febre, alteração do estado mental e cefaleia. Existem muitos vírus diferentes responsáveis pela encefalite viral, sendo o mais comum o HSV. No entanto, certos vírus podem ser responsáveis pela encefalite viral em certas populações de pacientes, como imunocomprometidos, crianças e pessoas infectadas pelo HIV. O diagnóstico é confirmado por PCR e culturas de LCR de punções lombares. No entanto, achados de neuroimagem podem auxiliar no diagnóstico, com alguns achados específicos para diferentes etiologias virais de encefalite. Os radiologistas devem estar cientes desses achados, comuns e incomuns, para fornecer um diagnóstico preciso em tempo hábil para garantir o manejo terapêutico precoce.

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