Olá, neuroskyer! Você deve se perguntar por que eu escolho tantos temas de AVC para discutir. Em primeiro lugar, porque a prevalência e o impacto desta doença na população são muito grandes. Em segundo lugar, porque, apesar disso, infelizmente ainda há muita desinformação sobre a investigação diagnóstica no AVC no Brasil. E em terceiro lugar, não menos importante, porque esta é uma doença na qual realmente podemos fazer a diferença no prognóstico dos pacientes, aumentando as chances de que vivam uma vida após o evento sem sequelas.
Convenci você? Então vamos juntos revisar tudo o que você precisa saber sobre o AVC da fossa posterior.
No final de 2021, a prestigiosa revista Neurology publicou uma sólida revisão sobre a isquemia da fossa posterior na era do tratamento endovascular. Com base neste trabalho, revisaremos os aspectos clínicos, radiológicos e anatômicos mais relevantes da isquemia da fossa posterior, bem como os aspectos mais atuais sobre o tratamento da oclusão da artéria basilar (BAO).
Contexto
Os AVCs da fossa posterior (pc-AVC) correspondem a 15-20% do total de AVCs, e apresentam globalmente os mesmos fatores de risco que os AVCs da circulação anterior (ac-AVC), destacando-se a hipertensão arterial (mas também a idade, o tabagismo e causas menos comuns, como antecedentes de radioterapia ou dissecção arterial, doenças do tecido conectivo, êmbolos mixomatosos, infecções e doenças especificas das paredes vasculares), com discreto aumento de pacientes do sexo masculino e com diabetes mellitus entre aqueles com pc-AVCs.
Estes pacientes podem apresentar sintomas prodrômicos e transitórios até duas semanas antes do evento principal, tais como vertigens, náuseas e cefaleia (até 25% dos pc-AVCs são precedidos por AITs). Os sintomas mais comuns na apresentação que leva ao pronto-socorro são tontura (47%), déficit motor unilateral (41%) e disartria (31%). Estes sintomas principais também conhecidos em inglês como os “Ds” mortais: dizziness, dysphagia, diplopia, dysarthria, and dystaxia. O início agudo de déficits neurológicos com achados cruzados (por exemplo, sintomas do nervo craniano ipsilateral e déficits sensoriais ou motores contralaterais) são clássicos para os pc-AVCs. Estes pacientes tendem a se apresentar mais tardiamente nos serviços de urgência.
Em casos mais graves, a apresentação inicial pode ser com alterações do nível de consciência, até mesmo coma. Muitas vezes, os achados clínicos se sobrepõem aos AVCs da circulação anterior, tornando o diagnóstico correto muito dependente da imagem.
Etiologia
As principais etiologias identificadas foram oclusão de pequenos vasos (37%), doença aterosclerótica de grandes artérias (35%, especialmente em V1, V4 e a. basilar) e cardioembolismo (18%).
Em relação à doença aterosclerótica de grandes artérias, há maior risco na população asiática, africana e hispânica, e a isquemia pode decorrer de três mecanismos: perturbação hemodinâmica, trombose in situ e embolia artério-arterial. Quando presentes cronicamente, os distúrbios hemodinâmicos também são fatores de risco para os distúrbios cognitivos.
A dolicoectasia vertebrobasilar (artéria alongada, tortuos e dilatadas) pode ser um achado incidental apenas ou uma entidade sintomática, e o tratamento depende da apresentação clínica e da gravidade da doença, podendo consistir em controle da pressão arterial, tratamentos antitrombóticos, procedimentos endovasculares ou cirurgia.
A dissecção arterial também é uma etiologia possível, especialmente em jovens e quando há envolvimento da artéria de aspecto atípico para aterosclerose (envolvimento dos segmentos V2 e V3 e ausência de ateromatose significativa nas demais artérias), podendo ser espontânea ou pós-traumática. Suspeita-se de dissecção arterial quando o paciente refere trauma, dor ou manipulação cervical, devendo-se procurar ativamente sinais diretos desta entidade na angioTC e/ou na angioRM. Cerca de 10% das dissecções extracranianas têm extensão intracraniana, conferindo maior risco de pseudoaneurismas, HSA e maior mortalidade.
Anatomia relevante
AICA = artéria cerebelar inferior anterior; CN = nervo craniano; PCA = artéria cerebral posterior; Pcomm = artéria comunicante posterior; PICA = artéria cerebelar posterior inferior; SCA = artéria cerebelar superior.
Devido à contribuição bilateral das aa. vertebrais para o tronco basilar e à potencial contribuição da artéria comunicante posterior através do polígono de Willis, a oclusão de uma única a. vertebral codominante frequentemente pode ser assintomática. Somente na presença de variante anatômica (a. vertebral que se termina em PICA) ou oclusão/estenose da a. vertebral contralateral, o paciente pode se tornar sintomático.
Avaliação radiológica
As imagens de TC podem mostrar hipodensidade e perda de diferenciação entre a substância branca e cinzenta nos ac-AVCs, mas, devido aos artefatos de endurecimento do feixe provenientes das estruturas densas da base do crânio, a identificação de alterações isquêmicas na fossa posterior pode ser de no máximo 20%.
A angioTC pode detectar a oclusão de grande vaso com precisão, auxiliando o diagnóstico correto.
A avaliação por TC perfusão (CTP) é limitada na fossa posterior. Ainda há uma escassez de evidências a respeito dos limiares ideais de perfusão apropriados neste cenário. Além disso, cálculos precisos tanto do core isquêmico quanto do volume de penumbra na fossa posterior são limitados pelos artefatos locais.
A RM continua sendo o padrão-ouro na detecção dos pc-AVCs e deve ser considerada nos pacientes que chegam na janela tardia. A imagem ponderada em difusão pode mostrar alterações isquêmicas precoces mesmo no tronco cerebral. No entanto, a RM nem sempre está facilmente disponível no ambiente de emergência.
Enquanto isso, a angiografia digital é invasiva e geralmente reservada para fins terapêuticos. Entretanto, protocolos mais recentes de transferência direta para a sala de angiografia em pacientes com suspeita de oclusão de grande vaso, nos quais uma TC cone beam pode excluir hemorragia antes da angiografia invasiva, pode ser uma estratégia eficaz para reduzir o tempo de fluxo e aumentar as chances de um desfecho favorável.
Para prever o resultado funcional, foi introduzida uma escala de 10 pontos para o pc-AVC (pc-ASPECTS), sobre a qual já fizemos um skycast premium (clique aqui para ver o skycast premium #71: pc-ASPECTS – hype ou hope?). Um escore semelhante, Basilar Artery on Computed Tomography Angiography (BATMAN), incorpora a presença de colaterais e carga de trombos para prever o desfecho clínico em pacientes com oclusão da artéria basilar (BAO): um escore BATMAN mais baixo está associado a um desfecho ruim.
Tratamento
Apesar das limitações pormenorizadas no artigo original, sobretudo relacionadas ao cruzamento de pacientes entre os braços de estudos clínicos randomizados recentes (BASIC, BEST), a análise da literatura demonstra que o tratamento endovascular (TEV) pode promover a recanalização da BAO em mais de 80% dos pacientes. Em pacientes selecionados, 30-60% dos pacientes que receberam o TEV têm prognóstico favorável e não teriam caso não tivessem sido tratados. Na ausência de TEV, apenas 13% dos pacientes com BAO têm bom desfecho final, enquanto a mortalidade é de cerca de 86%.
As diretrizes da American Heart Association recomendam TEV para BAO até 6h do inicio do déficit. No entanto, os guidelines da SNIS (The Society of Neurointerventional Surgery) não incluíram a limitação de tempo, e recomendam o uso de imagem avançada para seleção de candidados apropriados ao tratamento. Recomendam também que, devido ao caráter flutuante dos sintomas, o horário do déficit seja considerado em relação ao grupo de sintomas mais recentes.
(A) Angiografia de subtração digital (DSA) de um trombo oclusivo no terço médio da a. basilar, distal à AICA. (B) Imagem DSA pós-trombectomia mecânica com um retrievable stent revelando uma estenose basilar subjacente. (C) Imagens DSA pós-angioplastia da estenose. (D) Imagens DSA pós-stent e angioplastia da estenose basilar média. (E) AngioTC demonstrando a oclusão basilar média, seta preta. O suprimento arterial ao topo da a. basilar era fornecido pela artéria comunicante posterior direita. (F) Trombo preso no stent após a trombectomia mecânica.
Desfecho
Os preditores de desfecho dos pc-AVCs são menos claros que os dos ac-AVCS. No entanto, idade além de 75 anos, tempo de apresentação de mais de 6 horas e hemorragia subaracnoide associada ao procedimento reduzem as chances de um desfecho positivo. Ao contrário, o risco de óbito diminui significativamente (> 80%) quando o paciente se apresenta com baixa pontuação na NIHSS, boas colaterais estão presentes e quando se obtém uma recanalização satisfatória. Segundo os dados do registro prospectivo BASILAR, pacientes com pc-ASPECTS >= 5 tendem a se beneficiar do TEV.
Conclusão
Apesar das limitações discutidas, esta revisão da literatura sugere que a recanalização da artéria basilar é um importante preditor de melhor resultado funcional e sobrevida.
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Um abraço e até o próximo episódio!
