Bem vindos! No Skycast premium de hoje veremos este excelente artigo com uma revisão prática da Síndrome corticobasal. Aproveitem!
DEGENERAÇÃO CORTICOBASAL
A degeneração corticobasal é uma tauopatia de quatro repetições patologicamente estabelecida. Suas características patológicas são lesões neuronais e gliais tau-positivas corticais e estriatais da substância branca e cinzenta, juntamente com perda neuronal focal cortical e da substância negra. É importante ressaltar que não há um mapeamento 1:1 entre a degeneração corticobasal e a síndrome corticobasal, e a patologia da degeneração corticobasal está associada a vários fenótipos clínicos (figura 1). Existem quatro fenótipos clínicos amplos sugeridos:
► Síndrome corticobasal.
► Síndrome espacial-comportamental frontal.
► Variante não fluente/agramática do primário progressivo
afasia.
► Síndrome PSP
Critérios de degeneração corticobasal prováveis requerem um início insidioso e progressão gradual por pelo menos 1 ano, idade de início >50 anos, sem história familiar semelhante ou mutações tau conhecidas e um dos fenótipos clínicos descritos acima. Características que sugerem doença de Parkinson (tremor característico, alucinações, resposta à levodopa) ou atrofia de múltiplos sistemas (sinais autonômicos ou cerebelares proeminentes) são exclusões
GENÉTICA DA SÍNDROME CORTICOBASAL
É improvável que uma única mutação patogênica contribua muito para a patogênese da síndrome corticobasal.
As mutações monogênicas mais comuns associadas à síndrome corticobasal familiar estão na proteína tau associada aos microtúbulos (MAPT), resultando em degeneração lobar frontotemporal (FTLD) – patologia da tau fortemente semelhante à degeneração corticobasal, embora estudos de associação do genoma tenham identificado outros polimorfismos de nucleotídeo único .
Mais recentemente, a síndrome corticobasal foi associada a DLFT com inclusões imunorreativas de ubiquitina (FTLD) ou proteína de ligação ao DNA TAR 43 (TDP-43), levando à degeneração do lobo temporal frontal (FTLD-TDP), ambas as quais são mais frequentemente causadas por mutações de progranulina, mas nem sempre. A expansão patogênica de GGGCC com mutações em C9orf72 (cromossomo 9 quadro de leitura aberta 72) e mutações em LRRK2 (anteriormente limitada à doença de Parkinson)26 também estão associadas à síndrome corticobasal.
SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS NA SÍNDROME CORTICOBASAL
Características motoras extrapiramidais são comuns sem resposta dramática ou sustentada à terapia com levodopa. A rigidez é o sinal motor extrapiramidal mais frequente, presente em 73% a 100% dos casos, apresentando-se principalmente como uma síndrome acinético-rígida assimétrica. A distonia é muito menos comum do que a rigidez e tende a afetar um único membro, muitas vezes o superior e geralmente no início do curso da doença. Um tremor pode se desenvolver, mas é uma ação ou movimento postural espasmódico que desaparece com o repouso e é bem diferente de um tremor em repouso da doença de Parkinson. Pode se sobrepor a outra característica motora comum – mioclonia – que ocorre em aproximadamente 40% dos casos.
Síndrome do membro alienígena
A síndrome do membro estranho compreende movimentos involuntários dos membros combinados com um senso alterado de pertença ou propriedade do membro. Geralmente envolve a mão, mas raramente ocorre apenas na perna, ou em ambos os braços e pernas, e raramente é bilateral. O membro estranho é facilmente confundido com outros sinais neurológicos (tabela 2). Existem três variantes reconhecidas: frontal, calosa (conjuntamente denominadas “anterior”) e posterior (figura 2).
A variante posterior é o tipo mais encontrado na síndrome corticobasal e geralmente afeta o membro superior não dominante, com lesões envolvendo o lobo parietal não dominante. É caracterizada por uma sensação de que o membro afetado não pertence à pessoa. Geralmente há outros déficits corticais parietais, incluindo heminegligência sensorial e astereognosia. As características motoras típicas não são tão intrusivas quanto na variante frontal, mas podem assumir a forma de levitação e outras ações não intencionais, postura anormal e ataxia.
A síndrome corticobasal é facilmente a causa mais comum de um membro estranho (dois terços dos casos). O membro estranho nessa condição geralmente se desenvolve no membro não dominante, por motivo pouco claro.
Apraxia
A apraxia de membros está entre os sinais mais comumente identificados que sugerem disfunção cortical na síndrome corticobasal, ocorrendo em 70% a 80%.
A apraxia é definida como um distúrbio do controle motor de alto nível, manifestando-se como atos motores habilidosos e aprendidos prejudicados, apesar das vias sensoriais e motoras primárias intactas. A apraxia geralmente afeta os dois lados do corpo. Como a síndrome corticobasal é geralmente assimétrica, encontrar apraxia no lado menos afetado (como é comum) acrescenta peso à conclusão de que a anormalidade dos movimentos não se deve simplesmente a características extrapiramidais, como rigidez e bradicinesia. Outros tipos de disfunção cortical de ordem superior são muitas vezes denominados apraxias – por exemplo, apraxia de marcha, apraxia construtiva, apraxia de vestir, apraxia orobucal e apraxia de fala (para citar alguns). Quando presentes, apontam para sinais de disfunção cortical que podem fornecer evidências para a presença de uma síndrome corticobasal.
Apraxia de sacadas e outros movimentos oculares na síndrome corticobasal
A marca oculomotora tradicional da síndrome corticobasal diagnosticada clinicamente é a apraxia sacádica, que se manifesta clinicamente como dificuldade e atraso em iniciar movimentos sacádicos em direção a um alvo, geralmente com o uso de um movimento cefálico auxiliar simultâneo ou anterior, e em laboratório como um aumento substancial no movimento sacádico latência. Normalmente, a apraxia sacádica é maior no lado com a maior apraxia do membro. Em contraste com a PSP, as velocidades sacadas em pacientes com síndrome corticobasal são normais (figura 3). A perseguição suave também pode ser moderadamente prejudicada, mas não tão severamente quanto em pacientes com PSP.
Afasia
O distúrbio de linguagem típico na síndrome corticobasal é a afasia progressiva primária variante não fluente, com fala lenta, esforçada e/ou tateante (apraxia da fala) e erros gramaticais sendo comuns. No entanto, os pacientes também podem desenvolver uma afasia logopênica, caracterizada por dificuldade proeminente na recuperação de palavras e repetição de frases. Este último é comumente associado à patologia subjacente da doença de Alzheimer, enquanto a afasia progressiva primária variante não fluente, incluindo apraxia da fala, pode sugerir patologia tau.
NEUROIMAGEM NA SÍNDROME CORTICOBASAL
A imagem cerebral tem três papéis na avaliação de pacientes com síndrome corticobasal – descartando causas mímicas/estruturais (veja abaixo), fornecendo suporte para o diagnóstico clínico de uma síndrome corticobasal e fornecendo pistas para a patologia subjacente.
A síndrome corticobasal está associada a alterações corticais assimétricas em marcadores de perda ou disfunção neuronal (atrofia da substância cinzenta, hipometabolismo ou hipoperfusão). Isso afeta particularmente as regiões frontal-parietais que abrangem o córtex de associação pré-motora, motora e sensorial, e geralmente se desenvolve contralateral ao lado mais afetado do corpo. Notavelmente, esses padrões de mudança ‘perirolândicos’ não parecem específicos para qualquer patologia subjacente, mas, em vez disso, associam-se diretamente com as características clínicas da síndrome corticobasal, consistente com a importância dessas regiões para processar informações sensoriais de ordem superior e traduzi-las em ações motoras. .
O uso de imagens de PET amilóide para identificar a síndrome corticobasal causada pela patologia de Alzheimer é o exemplo mais claro da primeira abordagem. Por sua vez, os pesquisadores estão agora examinando correlatos clínicos e de imagem padrão de grupos amilóides positivos e negativos para refinar ainda mais a compreensão de como a síndrome corticobasal pode diferir entre as patologias.
TRATAMENTO DA SÍNDROME CORTICOBASAL
Atualmente, não há tratamentos comprovados para a síndrome corticobasal. Avanços recentes no tratamento de tauopatias com imunoterapias e expressão gênica são promissores, mas, por enquanto, enfatizamos a importância de fazer um diagnóstico que possa explicar uma série de problemas intrigantes para um paciente e sua família
Embora o parkinsonismo na síndrome corticobasal geralmente não responda bem à levodopa, a maioria dos pacientes irá experimentá-la como parte de suas avaliações iniciais (muitas vezes quando o diagnóstico é menos claro), e é razoável aumentar a dose para pelo menos 1000 mg/dia antes classificar um paciente como um ‘não respondedor’.
As opções para tratar mioclonias problemáticas incluem levetiracetam e clonazepam. A distonia pode ser funcionalmente incapacitante e às vezes dolorosa. Os anticolinérgicos, os benzodiazepínicos e a amantadina fornecem uma ajuda modesta na melhor das hipóteses, e os efeitos adversos – especialmente comprometimento cognitivo, alucinações e confusão – muitas vezes superam qualquer benefício, particularmente em pacientes idosos, enquanto a amantadina também pode causar insônia e edema nas pernas.
As injeções de toxina botulínica podem ajudar, dependendo do padrão distônico. O manejo para mitigar os efeitos da apraxia é melhor coordenado por um terapeuta ocupacional com conhecimento da condição.
Embora não haja tratamentos comprovados para déficits cognitivos, como comprometimento da memória e da atenção na síndrome corticobasal, muitos médicos consideram o uso de inibidores da colinesterase se houver uma forte sugestão da história (deficiência da memória), exame (sinais corticais predominantes) e avaliação cognitiva (visuoespacial ou déficits de memória) para sugerir uma patologia subjacente da doença de Alzheimer.
PROGNÓSTICO
O prognóstico de um paciente diagnosticado com síndrome corticobasal depende principalmente da neuropatologia subjacente (ou seja, causa), sendo a dificuldade que essa causa não é facilmente determinada durante a vida. Consequentemente, há pouca informação disponível para auxiliar no aconselhamento do paciente e da família. Em um estudo de 10 pacientes japoneses com síndrome corticobasal chegando a post mortem (três cada um com degeneração corticobasal, PSP e patologia da doença de Alzheimer e um com tauopatia atípica) a sobrevida média foi de 7 anos com uma variação de 4 a 15 anos. A sobrevida foi semelhante entre as patologias.
CONCLUSÃO
A síndrome corticobasal é um distúrbio do movimento, cognição e comportamento, causado por várias patologias subjacentes, incluindo a degeneração corticobasal. Os médicos devem considerar o diagnóstico em pacientes que apresentam qualquer combinação de características extrapiramidais, apraxia ou outros sinais parietais, afasia e fenômenos de membros estranhos. A neuroimagem mostrando alterações corticais perirolândicas assimétricas apoia o diagnóstico e a neuroimagem avançada pode fornecer informações sobre a patologia subjacente. Sugerimos triagem neuropsicológica em todos os pacientes com síndrome corticobasal. A identificação da síndrome corticobasal traz algum significado prognóstico, implicações de manejo e, no futuro, se surgirem tratamentos à base de proteínas – pode direcionar investigações adicionais quanto à patologia subjacente.
Até o próximo skycast premium!
Davi Haddad.
