Olá pessoal, aqui quem fala é Vanessa Mendes Coelho e vamos conversar um pouquinho sobre a avaliação do nigrossomo utilizando a RM como ferramenta para triagem em pacientes com suspeita de parkinsonismo.
O diagnóstico da doença de Parkinson (DP) costuma ser difícil porque os primeiros sintomas podem ser difusos, variar de pessoa para pessoa e assemelhar-se a sintomas ligados a outras doenças.
Como resultado, até 30% dos pacientes são inicialmente diagnosticados erroneamente como DP, mesmo em unidades especializadas. A investigação diagnóstica de pacientes com suspeita de parkinsonismo é, portanto, extensa e inclui neuroimagem. A tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) tem sido amplamente utilizada em pacientes com suspeita de parkinsonismo. O SPECT com o radioligante Dopamine Transporter Scan (DaTSCAN ® [ioflupane ( 123 I)]) tem um papel bem estabelecido no diagnóstico precoce do parkinsonismo. Alguns estudos indicam que o padrão de captação do radioligante pode fornecer dicas úteis para DP ou síndromes parkinsonianas atípicas (SPA).
A Ressonância Magnética (RM) com técnicas convencionais de imagem é útil para excluir outras patologias e diferenciar a DP da Atrofia de Múltiplos Sistemas (AMS) e da Paralisia Supranuclear Progressiva. Avanços recentes permitiram a avaliação direta da pars compacta da substância negra (SNpc) por meio de imagens ponderadas por suscetibilidade (SWI). Essa técnica pode visualizar o nigossomo-1, uma área em forma de lente localizada caudalmente na parte dorsal da SNpc, onde a perda neuronal dopaminérgica devido à DP é mais profunda. O nigossomo-1 saudável aparece como uma região hiperintensa no SWI, dando origem ao termo “sinal da cauda da andorinha”. Em contraste, o sinal da cauda de andorinha parece estar ausente em pacientes com DP, pois o nigossomo-1 é hipointenso devido à perda de neuromelanina.
A avaliação do nigossomo-1 com SWI parece ter excelente acurácia em pacientes com DP, mas sua ocorrência em indivíduos saudáveis não é consistente. No entanto, o SWI é recomendado como parte essencial do protocolo padronizado de RM para avaliação do parkinsonismo.
Em princípio, o SWI é equivalente ao DaTSCAN SPECT. Ambas as técnicas são anormais tanto na DP quanto na SPA. No entanto, ambas as técnicas são normais no tremor essencial e no parkinsonismo induzido por drogas e podem, portanto, discriminar a DP desses dois diagnósticos diferenciais.
No entanto, a implementação clínica do SWI permanece limitada, provavelmente porque a avaliação do nigrossomo-1 é desafiadora e depende dos parâmetros da sequência de RM e da experiência do avaliador. Com este estudo, os autores buscaram avaliar se o SWI pode ser usado como uma ferramenta de triagem inicial em pacientes com suspeita de parkinsonismo. A principal hipótese foi que o SWI pode discriminar com sucesso pacientes com síndromes parkinsonianas de não parkinsonianas e, portanto, ser usado para a pré-seleção de pacientes para o DaTSCAN SPECT.
MÉTODOS
Foram recrutados 72 pacientes com suspeita de parkinsonism. O exame SPECT foi realizado como parte da investigação diagnóstica clínica, enquanto a ressonância magnética foi realizada como parte deste estudo de pesquisa. Todos os pacientes foram submetidos ao SWI no mesmo dia (53 pacientes) ou dentro de 6 meses (19 pacientes) após o DaTSCAN SPECT.
O diagnóstico clínico foi definido pelo neurologista de referência (geralmente dentro de 6 meses após o DaTSCAN SPECT, com base no exame clínico, resultados laboratoriais, neuroimagem e resposta ao tratamento). A partir daí, os pacientes foram classificados em dois grupos: (a) parkinsonismo e (b) não parkinsonismo. Além disso, 24 controles saudáveis sem quaisquer distúrbios neurológicos foram recrutados. O desempenho do SWI e DaTSCAN SPECT foi avaliado com base no diagnóstico clínico.
SWI: Aquisição e avaliação
Os dados de RM foram adquiridos em dois sistemas 3T diferentes. Os protocolos utilizados estão melhor descritos na versão original do artigo.
O sinal da cauda de andorinha foi determinado como um ponto focal oval ou linear hiperintenso na parte posterior e caudal da SNpc. Dois neurorradiologistas avaliaram as imagens, de forma independente e cega para o diagnóstico. O sinal da cauda da andorinha foi avaliado em uma escala ordinal com quatro incrementos: 1, definitivamente normal; 2, provavelmente normal; 3, provavelmente anormal; 4, definitivamente anormal. Para análise estatística, os resultados foram dicotomizados em normais (classificações 1 e 2) e anormais (classificações 3 e 4). Os casos com achados anormais unilateralmente foram considerados anormais. Além disso, os dois avaliadores estimaram a qualidade geral da imagem para artefatos, com uma escala ordinal: 1, muito boa com pouco ou nenhum artefato; 2, bom com alguns artefatos; 3, com artefatos consideráveis; 4, pobre com artefatos significativos, mas legível; 5, não diagnóstica. Todos os exames de grau 5 foram excluídos de análises posteriores.
DaTSCAN SPECT: Aquisição e avaliação
Os dados foram adquiridos um aparelho com colimador de baixa energia e alta resolução 3-4 horas após injeções intravenosas de 111-185 MBq DaTSCAN. Todos os dados foram processados e as imagens foram reconstruídas usando o algoritmo. As imagens foram avaliadas quanto à forma, extensão, simetria e intensidade do estriado para distinguir o estriado normal do anormal, usando a mesma escala ordinal do SWI.
RESULTADOS
Participantes
Os autores classificaram os participantes em três grupos diferentes, com base em seu diagnóstico clínico: 54 pacientes foram classificados no grupo parkinsonismo, 18 no grupo não parkinsonismo e 24 como controles saudáveis . Os controles saudáveis eram significativamente mais jovens (mediana: 62, mínimo: 50, máximo: 73) do que pacientes com parkinsonismo (mediana: 71, mínimo: 45, máximo: 85) e pacientes sem parkinsonismo (mediana: 69, mínimo: 44, máximo: 82, p < 0,05). Não houve diferença entre os grupos quanto ao sexo.
Desempenho do SWI
Foram examinados 62 participantes no scanner Philips (37 pacientes com parkinsonismo, 11 pacientes sem parkinsonismo, 14 controles saudáveis) e 34 pacientes no scanner GE (17 pacientes com parkinsonismo, 7 pacientes sem parkinsonismo, 10 controles saudáveis). O scanner GE foi associado a excelente especificidade de 100%, mas sensibilidade razoável de 60%, enquanto o scanner Philips foi associado a especificidade moderada de 86% e sensibilidade de 82%.
15 casos foram excluídos devido à qualidade de imagem muito ruim relacionada ao movimento, entre eles 3 controles saudáveis, 11 pacientes com parkinsonismo e 1 paciente sem parkinsonismo. Esses casos foram excluídos da leitura de consenso e da análise de comparação subsequente com o DaTSCAN SPECT. Três dos casos SWI excluídos foram realizados no scanner GE e 12 no scanner Philips.
Desempenho do DaTSCAN SPECT
Ambos os avaliadores tiveram uma alta taxa de acerto de 90%-94%. A confiabilidade interobservador foi muito boa, 93% para o estriado direito e 93% para o estriado esquerdo. O DaTSCAN SPECT apresentou alta sensibilidade em 93%, com menor especificidade em 83%. Todas as imagens foram consideradas de qualidade de imagem diagnóstica; nenhum paciente foi excluído. Além disso, realizamos uma análise complementar para o DaTSCAN SPECT, focando apenas em pacientes com SWI anormal ou inconclusivo, que melhorou a especificidade para 100%.
Casos de falso positivo e falso negativo
Entre os participantes saudáveis, houve três casos falsos positivos de SWI, dois dos quais com qualidade de imagem razoável (nota 3) e um com qualidade de imagem ruim (nota 4). Todos eles foram adquiridos no scanner Philips. Além disso, identificamos 11 casos falso-negativos de SWI, com pontuação média de qualidade de imagem de 2,3 (grau mediano 2: boa qualidade de imagem). Seis desses casos foram adquiridos no scanner Philips e cinco no scanner GE. DaTSCAN SPECT foi normal em um desses pacientes, que foi diagnosticado com AMS tipo cerebelar (C), e anormal nos 10 pacientes restantes (7 DP e 3 com parkinsonismo indefinido).
Além disso, identificamos quatro casos de DaTSCAN SPECT falso-negativos: 2 pacientes com AMS-C, 1 com degeneração corticobasal (CBD) e 1 com parkinsonismo indefinido. O SWI foi anormal em 1 paciente com AMS-C e no paciente com CBD. Entre os pacientes sem parkinsonismo, houve três casos de DaTSCAN SPECT falso-positivos: 1 paciente com comprometimento cognitivo leve e 2 pacientes com tremor essencial. O SWI foi normal nos três casos.
DISCUSSÃO
Este estudo teve como objetivo avaliar se o SWI pode ser usado como ferramenta de triagem em pacientes com suspeita de parkinsonismo. Em contraste com estudos anteriores, além de uma comparação estrita entre SWI e DaTSCAN SPECT em termos de acurácia diagnóstica, houve também a tentativa de elucidar uma melhor maneira de aplicar esses dois testes complementares em um ambiente clínico, considerando a disponibilidade e custo. Os achados do presente estudo indicam que um exame inicial com SWI pode ser benéfico, embora a avaliação visual do nigrossoma-1 seja desafiadora.
O SWI teve uma alta especificidade de 92%, enquanto o DaTSCAN SPECT teve uma especificidade de 83%. Consequentemente, se o nigrossoma-1 aparece normal no SWI, então o parkinsonismo pode ser corretamente descartado em aproximadamente nove em cada 10 casos. Além disso, como 73% dos participantes que foram excluídos devido a artefatos de movimento foram diagnosticados com parkinsonismo, a má qualidade do SWI devido a artefatos de movimento poderia servir como um indicador de parkinsonismo. Na coorte do artigo, o SWI teve sensibilidade moderada de 74%, o que contraria uma metanálise anterior que relata alta sensibilidade de 94%. Além disso, a especificidade do DaTSCAN SPECT foi menor em comparação com um relatório anterior (83% em oposição a 93%), mas semelhante a um outro estudo anterior (80%). No entanto, o desempenho diagnóstico do DaTSCAN SPECT pode ser melhorado ainda mais pela análise quantitativa que é realizada rotineiramente juntamente com a avaliação visual.
O DaTSCAN SPECT superou o SWI em termos de sensibilidade e precisão geral do diagnóstico. Após usar o SWI como ferramenta de triagem e focar apenas em pacientes com SWI anormal ou inconclusivo, o desempenho diagnóstico do DaTSCAN SPECT foi aprimorado ainda mais. Os achados do artigo apoiam o papel bem estabelecido do DaTSCAN SPECT na detecção de parkinsonismo e destacam sua importância, especialmente nos casos em que o nigossomo-1 parece estar anormal no SWI. Essa combinação de achados fornece suporte para a realização do SWI como uma ferramenta de triagem inicial em pacientes com suspeita de parkinsonismo, com DaTSCAN SPECT melhorando ainda mais o resultado diagnóstico nos casos em que o nigrossoma-1 é anormal ou não pode ser avaliado devido a artefatos de movimento.
No entanto, a avaliação correta do SWI é altamente dependente dos parâmetros de aquisição e da experiência do avaliador. As imagens do scanner GE tiveram melhor desempenho em termos de especificidade e tiveram qualidade de imagem significativamente melhor em comparação com as do scanner Philips. Isso pode ser atribuído ao fato de a GE empregar uma sequência multi-eco, enquanto a Philips usa uma sequência de eco único, que produz uma aparência mais granular do cérebro. Da mesma forma, o avaliador experiente superou o avaliador menos experiente em termos de precisão geral do diagnóstico (82% em oposição a 68%). A importância da experiência do avaliador em avaliar corretamente o nigossomo-1 também ficou evidente em um estudo anterior. A experiência do avaliador e os diferentes parâmetros de aquisição entre os dois fornecedores de RM podem, até certo ponto, explicar a discordância significativa entre o SWI e o DaTSCAN SPECT na coorte do artigo.
A contribuição da qualidade da imagem para o diagnóstico correto é enfatizada ainda mais pelos três casos falsos positivos de SWI (todos adquiridos na Philips), onde os artefatos de movimento foram consideravelmente significativos. No entanto, o parkinsonismo pré-clínico potencial não pode ser completamente descartado nesses casos. Pelo contrário, o SWI foi normal em três casos falsos positivos de DaTSCAN SPECT, reforçando o diagnóstico clínico. Haviam 2 pacientes com AMS-C na casuística do artigo, ambos com DaTSCAN SPECT normal, o que está de acordo com a literatura anterior. Apenas 1 desses pacientes apresentou SWI normal.
Uma limitação do estudo é o curto período de seguimento, com alguns pacientes recebendo diagnóstico clínico 3 meses após serem submetidos ao DaTSCAN SPECT. Embora o diagnóstico errado não possa ser descartado, o estudo se concentrou em diferenciar parkinsonismo do não parkinsonismo, e um possível diagnóstico errado dentro do grupo de parkinsonismo não alteraria os resultados. Outra limitação deste estudo é que controles saudáveis não foram examinados com DaTSCAN SPECT.
A alta especificidade do SWI indica que a avaliação visual do nigrossomo-1 pode servir como ferramenta de triagem para pacientes com suspeita de parkinsonismo. Os achados do artigo apoiam que pacientes com nigrossoma-1 normal provavelmente não sofrerão de parkinsonismo. Além disso, o desempenho diagnóstico do DaTSCAN SPECT pode ser melhorado ainda mais, pré-selecionando pacientes com SWI anormal ou inconclusivo.
No entanto, para superar os desafios de avaliar o SWI, os centros de neuroimagem precisam se familiarizar com os parâmetros de aquisição e a qualidade da imagem de diferentes fornecedores de ressonância magnética.
Vanessa Mendes Coelho
