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Olá a todos, bem-vindos a mais um skycast premium! Aqui quem fala é Mariana Dalaqua e hoje vou apresentar para vocês o resumo de um artigo publicado em março de 2021 na revista AJNR por um grupo da Universidade de Utah, nos EUA, sobre o papel do estudo de paredes vasculares por RM (RM-VWI) na predição de AVC isquêmico (AVCi) nos pacientes com angiopatia amiloide.
Objetivo
A angiopatia amiloide cerebral (CAA) é um fator de risco conhecido para AVCi, embora os achados angiográficos sejam frequentemente negativos. O objetivo do estudo foi de determinar se há relação entre realce parietal arterial (vessel wall enhancement – VWE) e AVCis agudos e futuros em pacientes com CAA.
Introdução
O estudo de paredes vasculares por RM permite a detecção de VWE nas sequências T1 “black-blood” pós-contraste. No contexto da aterosclerose, a presença de VWE é sabidamente um fator de risco independente para um AVCi. Outras doenças também podem determinar VWE, tais como vasculites, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, doença de moyamoya, etc, com padrões de imagem variáveis.
Recentemente, uma série pequena (N=5) encontrou VWE em 40% dos pacientes com CAA. Além das hemorragias lobares, sabe-se que a CAA é uma causa importante de déficits vasculares transitórios (“amyloid spells”), disfunção cognitiva e AVCis. Sua fisiopatologia é complexa e relacionada à deposição de proteína beta-amiloide nas paredes arteriais de vasos de pequeno e médio calibre, resultando em necrose, ruptura ou trombose do vaso. Desta forma, técnicas de imagem que demonstrem alterações da parede vascular podem ter impacto no diagnóstico e prognóstico nos pacientes com CAA.
Atualmente, a RM já tem papel chave no diagnóstico de CAA, utilizando-se os critérios de Boston modificados. O achado radiológico agudo mais comum neste contexto é a hemorragia devido à ruptura vascular, e microinfartos são observados em 30-60% destes pacientes, contribuindo para áreas de afilamento cortical. Os achados clássicos desta doença incluem a demonstração de hemorragias prévias no SWI, incluindo siderose superficial e micro-hemorragias lobares, corticais e/ou subcorticais. A prevalência de CAA é em adultos mais velhos, especialmente com mais de 60 anos. A avaliação do risco de AVCi em pacientes com CAA tem importante impacto diagnóstico e prognóstico, pois contribui significativamente para declínio cognitivo.
Materiais e Métodos
Foram analisadas retrospectivamente RMs-VWI (3 Tesla, SIEMENS) realizadas entre 2015 e 2019 em 50 pacientes com CAA (provável ou possível segundo os critérios de Boston modificados*, sendo 12 casos confirmados por biópsia) com novos sintomas neurológicos, realizadas até após 7 dias dos sintomas. Foram comparadas a RMs-VWI de um grupo controle sem comorbidades, de mesmo número de pacientes pareados por idade, com exames realizados no mesmo período, com o mesmo protocolo e nos mesmos equipamentos. Foram analisadas sequências 3DT1-SPACE “black-blood” pré e pós-contraste, e a presença de VWE foi considerada positiva se em qualquer território arterial (com fluxo presente no 3D-TOF) quando o sinal era igual ou superior ao do infundíbulo hipofisário (índice de concordância entre os examinadores de 91%). Estenoses foram avaliadas segundo os critérios do “Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease trial”.
AVCi agudo ou futuro foi definido como morte celular atribuível a isquemia na evidência de imagem cerebral compatível (área de DWI/ADC+, mesmo se clinicamente silenciosa) ou sintomas clínicos persistentes por mais de 24 horas, excluídas outras causas. Exames de seguimento foram realizados apenas se os pacientes tivessem novos déficits neurológicos agudos.
Foi realizada análise kappa ajustada à prevalência e viés, além de modelos de regressão multivariada Poisson e Cox para determinar a associação entre VWE e AVCi agudo e futuro. O modelo de regressão final para AVCi incluiu a presença de estenoses, VWE, tempo entre os sintomas e a RM-VWI, idade, sexo, comorbidades clínicas, uso de medicações, marcadores inflamatórios laboratoriais sanguíneos e tabagismo.
* Você poderá rever os critérios de Boston modificados no SKYclassic desta semana!
Resultados
Dentre os pacientes com CAA e novos sintomas neurológicos, foram encontrados 70% com AVCi agudo (destes, 46% com VWE e 95,7% com VWE no território vascular correspondente aos sintomas), 46% com hemorragia aguda e 38% com ambos. No total, 58% dos pacientes com CAA tiveram realce da parede vascular. No grupo controle, zero pacientes tiveram VWE.
Dos pacientes com CAA, 10% tinham estenoses > 50% (destes, 20% com AVCi no território da estenose) e nenhum tinha estenose > 70%.
A incidência de AVCi futuro foi de 49,7% por ano em um tempo total de 37.5 pessoas-anos.
Pacientes com CAA e VWE demonstraram significativa redução no tempo livre de AVCi, com um índice de AVCi por ano de 63.9% (VWE+) versus 32.2% (VWE-). A análise regressiva multivariada demonstrou dois fatores principais associados ao aumento do risco de AVCi: AVCi prévio e VWE.
Figura 1: Variações do VWE em pacientes com CAA. (A) Paciente com CAA sem VWE ao longo das artérias intracranianas. (B) Havia VWE ao longo de um único ramo da ACM direita (setas e asteriscos). (C) Várias ramificações da ACM esquerda com VWE na mesma imagem (setas).
Figura 2: Paciente com CAA, hemorragia aguda, AVCi, e VWE: mulher de 69 anos com incoordenação aguda da mão direita e afasia. (A) TC demonstra hemorragia aguda no parênquima frontal esquerdo. (B) A DWI mostrou um pequeno infarto agudo frontal direito (cabeça de seta), além da hemorragia (seta). (C) O SWI demonstrou múltiplas micro-hemorragias periféricas e subcorticais, além da hemorragia aguda (seta). As imagens da parede vascular T1 SPACE pré (D) e pós-contraste (E e F) revelaram VWE ao longo dos ramos arteriais.
Discussão
Nos pacientes com CAA, este estudo confirma a ausência de associação de AVCi com estenose luminal, em concordância com estudos prévios.
Os autores admitem um possível viés de seleção, pois foram incluídos na análise apenas indivíduos sintomáticos.
Limitações do estudo incluem o tempo variável entre o início dos sintomas e a realização dos exames (embora isto tenha sido considerado nas análises finais), os métodos e tempos variáveis nas avaliações de seguimento, e um modelo de estudo unicêntrico e retrospectivo. Adicionalmente, o estudo não incluiu no grupo controle pacientes assintomáticos com CAA, portanto não foi avaliado o índice de AVCis silenciosos nesta população, o que mereceria análises futuras. O estudo não foi desenhado para determinar o melhor tratamento ou estratégias preventivas contra AVCi nos pacientes com CAA, embora os autores reconheçam que o tema é de extrema importância.
O conjunto de dados do estudo apresentou informações limitadas sobre a relação entre VWE e a inflamação relacionada à CAA (CAA-ri), caracterizada por declínio cognitivo rápido, inflamação vascular e edema lobar. Embora a maioria dos pacientes não tenha sido submetida a biópsia, um dos pacientes apresentou CAA-ri correspondendo a VWE. Os autores sugerem que pode haver um espectro de alterações pró-inflamatórias locais resultando em disfunção endotelial e extravasamento de contraste antes mesmo da infiltração de leucócitos verificada pela patologia, porém o uso de imunoterapia em pacientes com CAA e VWE permanece prematuro, merecendo investigação futura.
Os achados deste estudo são generalizáveis aos pacientes com CAA suspeitada por imagem, portanto podem ser transpostos à prática clínica na investigação de déficits neurológicos agudos ou de rápido declínio cognitivo. Tais pacientes tendem a se beneficiar de diagnóstico rápido, estratégias de prevenção de AVCi e seguimento estrito.
Conclusão
A presença de realce da parede vascular (VWE) está positivamente associada a AVCis agudos e futuros nos pacientes com CAA. Exames de RM-VWI podem ter impacto diagnóstico e prognóstico nesta população de alto risco, e o VWE pode servir como biomarcador para trials futuros que visem reduzir o risco de AVCi.
