Bem vindos! No Skycast premium de hoje veremos este caso demonstrando a importância do conhecimento da anatomia vascular para avaliar e indicar tratamento em casos de AVCi, aproveitem!
Paresia de oculomotor aguda atribuída à oclusão isolada de P1 revertida com trombectomia
RELATO
Um homem branco de 48 anos deu entrada em nosso hospital 30 minutos após o início súbito de uma dor de cabeça breve, mas intensa, e subsequente diplopia (imagens fantasmas umas sobre as outras). Sem histórico de trauma, AVC prévio ou qualquer outro sintoma neurológico anterior, sem histórico de doenças prévias ou crônicas, sem fatores de risco cardiovascular.
Ao exame neurológico detectou-se paralisia oculomotora isolada à esquerda com paresia dos movimentos oculares para cima e para dentro e midríase e ptose discretas ipsilaterais. Não houve restrição no campo de visão e nenhum nistagmo. Além disso, o paciente apresentou vertigem rotacional e alguma oscilação postural no teste de Romberg (olhos fechados). A postura geral e a marcha eram normais. Nenhum outro déficit neurológico foi detectado. A pontuação do NIHSS foi 1.
A angiotomografia computadorizada mostrou uma interrupção do segmento P1 distal esquerdo da parte pré-comunicante da artéria cerebral posterior (PCA) imediatamente proximal à artéria comunicante posterior (PcomA). O segmento P2 esquerdo do PCA (parte pós-comunicante) foi perfundido por um PcomA de pequeno calibre.
O calibre da porção patente do segmento P1 era de tamanho semelhante em relação ao segmento P2 ipsilateral, em contraste com o PcomA menor, sugerindo a possibilidade de oclusão tromboembólica do P1 proximal ao PcomA, e não apenas uma origem fetal do PCA com hipoplasia do segmento P1. Decidimos realizar um angiograma por cateter sob anestesia local para avaliar melhor a situação.
O angiograma injetando a artéria vertebral mostrou uma oclusão trombótica completa do segmento P1 esquerdo do PCA, mas uma artéria basilar patente (Figura A). Uma injeção na circulação anterior confirmou um PcomA esquerdo de pequeno calibre mantendo o suprimento sanguíneo no território distal do PCA esquerdo (Figura B).
A trombectomia mecânica foi realizada através de um cateter-balão Stryker 8F Merci, cruzando o segmento ocluído com um fio Microvention Traxcess (0,014) através de um microcateter Medtronic Rebar 18 (0,021), colocando um stent retriever Solitaire 6/30 mm (Figura C) e retração do stent retriever sob inversão do fluxo sanguíneo por aspiração proximal no cateter balão-guia (o material utilizado reflete a intervenção ocorrida em 2016). Após uma trombectomia de passagem única, foi obtido um resultado de Trombólise no Infarto Cerebral Modificado (TICI) grau III, e o angiograma final demonstrou uma reperfusão completa do segmento P1 do PCA e perfusão restaurada de ramos perfurantes previamente ocluídos do segmento P1 esquerdo ( Figura D e F).
O paciente acordado relatou uma recuperação parcial da diplopia em poucos minutos. Seu olho esquerdo agora era capaz de alcançar a linha média (demonstrando adução melhorada do olho), e sua anisocoria se recuperou rapidamente.
Dentro de 12 horas, a diplopia, vertigem e cefaléia foram completamente resolvidas, e o paciente estava livre de déficits neurológicos. Uma ressonância magnética cerebral (RM) realizada 48 horas após o início dos sintomas não mostrou restrição a difusão ou alterações de sinal nas imagens T2 ou FLAIR
DISCUSSÃO/ CONCLUSÃO
Esse caso se trata de uma oclusão de segmento curto bem colateralizada, onde a isquemia relevante resulta da hipoperfusão isolada de apenas perfurantes P1 saindo no local exato da oclusão trombótica.
Em geral, a paralisia oculomotora isolada geralmente não é aguda e pode ser causada por dano microvascular diabético ao terceiro nervo craniano e efeito compressivo de aneurismas do PcomA e, raramente, tumores, infecções focais ou trauma. Além disso, as fístulas arteriovenosas durais foram descritas como potencialmente lesando o nervo oculomotor. O suprimento vascular arterial do nervo oculomotor em sua porção cisternal proximal é derivado de ramos talamoperfurantes do segmento P1 da PCA. Em seus segmentos cavernoso e orbital, o suprimento arterial é derivado do tronco inferolateral (ILT) e, menos frequentemente, do tronco meningo-hipofisário, ambos ramos da artéria carótida interna. Um caso relacionado de paresia oculomotora aguda foi descrito como uma complicação após trombectomia mecânica por PCA na presença de uma dissecção da artéria carótida interna por Kogan et al em 2014.
Este caso exemplifica como pacientes com AVC isquêmico agudo levemente sintomático atribuído a oclusões de vasos perfurantes podem ser tratados com sucesso e segurança com terapia endovascular. Além disso, o caso destaca a paresia oculomotora de início agudo como uma característica clínica rara, mas distinta, de uma oclusão P1 do PCA que pode ser tratada com sucesso, se reconhecida precocemente. Em conclusão, a paralisia oculomotora de início agudo deve justificar a realização urgente de uma angiotomografia computadorizada não apenas para verificar a presença de um aneurisma PcomA compressivo, mas também para excluir uma oclusão tromboembólica do segmento P1 do PCA.
Fonte da imagem: https://neupsykey.com/40-posterior-cerebral-artery-aneurysms/
Fonte da imagem: Kaya, Ahmet & Dağçınar, Adnan & Ulu, Mustafa & Topal, Arif & Bayri, Yasar & Ulus, Aykan & Kopuz, Cem & Sam, Bulent. (2009). The perforating branches of the P1 segment of the posterior cerebral artery. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia. 17. 80-4. 10.1016/j.jocn.2009.03.046.
Até o próximo skycast premium!
Davi Haddad.
