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Olá amigos da Neurosky, aqui quem fala é Vanessa Mendes Coelho e o nosso assunto hoje será uma revisão sobre os aspectos de imagem das lesões venosas no contexto de trauma cranioencefálico não incidental. Esse artigo foi publicado na Pediatric Radiology em abril de 2021.
O trauma cranioencefálico abusivo (TCEA) é a principal causa de traumatismos cranianos fatais na população pediátrica com menos de 2 anos.
Além disso, nenhuma lesão isolada é diagnóstica para TCEA, mas é considerada quando há discordância entre os achados da avaliação clínica, os achados de imagem e a história clínica fornecida em relação ao mecanismo de trauma. Assim como o mecanismo da lesão é multifatorial, a fisiopatologia varia de lesão neuronal traumática a lesão neuronal hipóxico-isquêmica ou metabólica e rotura de veias corticais.
Atraso no diagnóstico ou diagnóstico perdido de TCEA pode ter consequências graves com risco de vida para a criança, não apenas no quadro agudo, mas em termos de maus-tratos repetidos no futuro.
Além disso, a criança abusada pode não ter sinais físicos de abuso, e pode haver patologia intracraniana no contexto de um exame físico normal ou ausência de hemorragia retiniana.
A origem do hematoma subdural (HSD) é um tópico frequentemente discutido durante a avaliação médico-legal de TCEA. Etiologias não traumáticas para o HSD são freqüentemente citadas durante processos judiciais, para contestar a natureza traumática do TCEA.
Por esse motivo, é necessário estar intimamente familiarizado com as características de imagem da lesão venosa intracraniana e nesta revisão, vamos rever vários padrões de lesão venosa intracraniana e características de imagem relevantes.
HEMATOMA SUBDURAL
O hematoma subdural é considerado uma lesão cardinal e é uma anormalidade de imagem comumente identificada no TCEA.
O HSD é visto em até 90% das crianças com TCEA. O achado de imagem de HSD é moderadamente específico porque é comum no TCEA, traumatismo cranioencefálico acidental e condições não traumáticas. A especificidade desse achado é aumentada no contexto de história relevante e lesão difusa do parênquima subjacente.
Fisiopatologia
Há muito se acredita que o HSD traumático, que inclui o TCEA, seja causado pela ruptura das veias pontes. Dados de imagem recentes sugerem que a evidência de lesão das veias pontes é vista em 40–45% das crianças com TCEA e HSD. Portanto, é importante notar que quando há um achado positivo de ruptura das veias ponte, isso suporta uma causa traumática (embora não especificamente TCEA) de HSD.
Os dados atuais apoiam a formação de HSDs a partir do rompimento de uma ou mais das 15–20 veias pontes corticais. Essas veias atravessam o córtex cerebral para a pia-máter, o espaço subaracnóide para os seios venosos dentro da dura-máter.
Imagem
O aparecimento de HSD é variável tanto na TC quanto na RM. Os HSD de densidade mista na TC ou de intensidade de sinal misto na RNM são comumente identificados durante a apresentação inicial. O sangue não coagulado é isodenso quando comparado ao córtex cerebral e pode representar sangramento nas primeiras 3 horas após o trauma. Além disso, é relevante observar que o sangramento pode ser isodenso ao córtex em crianças com coagulação retardada por coagulopatia.
A hemorragia aguda na TC pode ser iso ou hipoatenuante no cenário de anemia (hemoglobina <8–10 g / dL). Portanto, nessas condições e naquelas com pequeno volume, a imagem com ressonância magnética pode ser mais benéfica. Datar o HSD apenas pelo aparecimento da hemorragia é impreciso. Esses achados devem ser combinados com a história clínica, exame e outros achados de imagem para oferecer uma melhor estimativa do momento da lesão.
TROMBOSE DAS VEIAS PONTES
Fisiopatologia
Discutimos que a ruptura das veias pontes é identificada como o mecanismo primário na formação do HSD. A visualização da trombose da veia ponte terminal é considerada um indicador significativo da natureza traumática do traumatismo cranioencefálico no contexto da agressão infantil.
Imagem
O vértice deve ser examinado cuidadosamente em todas as crianças com suspeita de TCEA para evidências de lesões das veias pontes. Normalmente, a extremidade terminal lesionada de uma veia ponte parece hiperdensa em comparação com o córtex cerebral na TC.
Não existe um padrão ouro para imagens radiológicas para lesão da veia ponte, nem estudos sistemáticos que investiguem a morfologia da trombose da veia ponte.
Em 1999, a trombose das veias pontes foi descrita usando a sequência gradiente-eco ponderado em T2 (GRE) em 4 de 14 crianças com TCEA e HSD. Mais recentemente, a trombose da veia ponte terminal associada com HSD hipodenso foi demonstrada em três casos na TC e na RNM.
Posteriormente, a trombose da veia ponte terminal foi demonstrada na sequência de imagem ponderada de suscetibilidade magnética (SWI) na ressonância magnética em crianças com HSD e TCEA. Sete padrões de imagem de lesões venosas usando neuroimagem foram descritas no TCEA.
Tadpole sign (Sinal do girino)
Estudos anteriores compararam a aparência na TC e RM da trombose da veia ponte com a de um girino. Esse achado foi prevalente em > 70% dos casos. O corpo do girino é representado pelo material trombótico de formato oval a redondo dentro do espaço subaracnóideo; a cauda é representada pela veia em ponte rota e expandida pelo sangue coagulado. No entanto, em uma revisão subsequente, apenas 36% dos casos com sinal de girino, conforme observado no SWI axial, representaram trombose da veia em ponte (FIGURA 1).
Simple tubular shape (Forma tubular simples)
No mesmo estudo comentado anteriormente, havia uma forma tubular simples de trombose da veia ponte na RM em três crianças. Esta forma tubular não possui o corpo do girino, apenas a veia ponte rompida e expandida pelo sangue coagulado, adquirindo a forma tubular. É importante observar que a presença desses sinais deve obrigar o radiologista a pesquisar outros sinais de TCEA, como hemorragias retinianas ou fraturas.
Lollipop sign (Sinal do pirulito)
O lollipop sign na RM (particularmente no GRE), onde a veia ponte parassagital termina abruptamente em um coágulo de sangue, sem evidências de drenagem para o seio venoso. A cabeça do pirulito é o coágulo de sangue no espaço subaracnóide e o bastão é a veia ponte com trombose terminal. Essas veias ponte terminam abruptamente e não drenam para o seio sagital superior.
Negative lollipop sign (Sinal do pirulito negativo)
A veia ponte atravessa o coágulo de sangue e a hemorragia subdural e drena para o interior do seio (FIGURA 2). Isso pode representar uma ruptura parcial da veia ponte sem rotura completa ou ausência de lesão da veia ponte, mas com coágulo de sangue associado.
Sinal da compressão positiva
É descrito quando uma veia cortical ou o seio venoso se estreita abruptamente ou termina sem qualquer coágulo sanguíneo intraluminal. O deslocamento das veias e seios venosos também podem ser identificados. Essas características podem imitar trombose de segmento longo se as imagens não forem avaliadas cuidadosamente.
Trombose venosa secundária ao trauma
A trombose venosa pode ser observada após o trauma e é importante distinguir entre trombose primária e secundária, particularmente no contexto de TCEA. Esse achado foi descrito em um menino de 3 meses com trombose secundária da veia de Labbé à esquerda. Isso foi visto no contexto de HSD supratentorial e infratentorial bilateralmente, além de evidências de várias outras lesões, que seriam mais consistentes com trombose secundária da veia de Labbé. Além disso, a trombose venosa cortical isolada foi descrita em apenas 6% dos casos de trombose venosa.
Rotura da veia ponte
Esse achado foi descrito por Zuccoli et al. que usaram o SWI coronal de alta resolução para avaliação desse achado. O SWI de alta resolução pode ajudar a identificar as paredes das veias pontes submilimétricas, conforme elas entram no seio sagital superior na convexidade.
As veias pontes são melhor visualizadas na imagem coronal porque neste plano seu eixo mais longo é orientado verticalmente ao eixo longitudinal do seio sagital superior. A veia ponte rota pode apresentar uma interrupção focal ou extensas alterações morfológicas resultantes da combinação de múltiplas forças de cisalhamento. A presença de coágulo não pode ser distinguida do fluxo lento no SWI porque ambos parecem hipointensos. No entanto, o SWI coronal de alta resolução pode ser usado como uma ferramenta útil para demonstrar lesão traumática nas veias pontes ao invés de trombose, porque esta representa o fenômeno de estágio final da lesão por cisalhamento aplicada a crianças abusadas durante o mecanismo de sacudir.
Essencialmente, esses vários padrões demonstram um tema comum de lesão traumática da veia ponte com ruptura parcial ou completa. Isso pode resultar secundariamente em trombose na extremidade terminal da veia ponte. O coágulo de sangue também pode ser visto ao redor da veia ponte rota no espaço subaracnóide ou subdural.
A avaliação da anatomia venosa pode ser feita usando uma variedade de técnicas avançadas. A ressonância magnética tem sido usada com mais frequência, devido à sua natureza não invasiva e à ausência de radiação.
A anatomia venosa deve ser examinada cuidadosamente em todas as sequências, principalmente na sequência SWI. Algumas limitações inerentes da RM incluem artefatos e variações anatômicas da anatomia venosa nessa população de pacientes.
Esta é uma revisão descritiva dos padrões de neuroimagem de lesão venosa em TCEA.
A demonstração de alterações morfoestruturais nas veias pontes no TCEA adiciona informação importante ao diagnóstico multidisciplinar ao provar a natureza traumática dos hematomas subdurais intracranianos.
Bom, é isso meus amigos.
Espero que tenham gostado e até o nosso próximo Skycastpremium.
Vanessa Mendes Coelho
