Olá a todos! Aqui quem fala é Vanessa Mendes Coelho e no SkycastPremium de hoje vamos abordar as aplicações das sequências adicionais da Ressonância Magnética (RM) para avaliação dos tumores da glândula parótida.
Os tumores da parótida (TPs) representam mais de 3/5 dos tumores das glândulas salivares, dos quais aproximadamente 77% são benignos.
De acordo com a 4ª classificação histológica dos tumores das glândulas salivares, existem 11 subtipos de tumores benignos e 22 subtipos de tumores malignos. O acompanhamento a longo prazo ou parotidectomia parcial limitada é suficiente para os PTs benignos. No entanto, uma abordagem cirúrgica mais agressiva é necessária para as lesões malignas.
Por exemplo, pacientes com TPs de baixo grau no lobo superficial podem ser submetidos a cirurgia conservadora com preservação do nervo facial, enquanto para pacientes com malignidades de alto grau, a parotidectomia total com esvaziamento cervical pode ser necessária.
Portanto, para decidir qual procedimento cirúrgico é adequado, o diagnóstico pré-operatório de neoplasias da glândula parótida é crucial. A citologia através de aspiração com agulha fina, às vezes pode ser útil na caracterização desses tumores no pré-operatório. No entanto, a citologia nem sempre fornece resultados conclusivos, devido à quantidade insuficiente de amostras obtidas.
Métodos por imagem, incluindo a ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), são rotineiramente incluídos na avaliação pré-operatória dos PTs. No entanto, a ultrassonografia tem valor limitado no diagnóstico diferencial entre lesões malignas e benignas da parótida. A TC é insuficiente devido à baixa resolução dos tecidos moles, além de envolver exposição à radiação ionizante. A ressonância magnética convencional permite o delineamento do tumor com base em informações anatômicas, morfológicas e até histológicas, mas sua capacidade de prever a natureza histológica dos TPs parece ser limitada. Embora lesões de alto grau da glândula parótida geralmente tenham margens mal definidas, baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2 e invasão de estruturas vizinhas, margens tumorais, homogeneidade e intensidade de sinal não são fatores discriminativos para prever corretamente tumores benignos ou malignos.
A RM convencional baseada apenas nesses parâmetros nem sempre consegue um diagnóstico preciso. Nas últimas décadas, a imagem ponderada em difusão (DWI), as imagens perfusionais dinâmicas com contraste (DCE-MRI) e a radiômica têm sido usadas para melhorar o diagnóstico diferencial desses tumores . No entanto, o valor do coeficiente de difusão aparente (ADC) dos tumores de Warthin (WTs) se sobrepõe ao dos tumores malignos, e o ADC sozinho não pode distinguir com precisão os TPs benignos e malignos. A correlação entre a característica radiômica e os fatores clínicos ainda precisa ser totalmente elaborada. No caso da DCE-MRI, há uma sobreposição considerável no padrão da curva de intensidade de tempo (TIC) entre os TPs benignos e malignos.
Além disso, os parâmetros cinéticos quantitativos da DCE-MRI, incluindo K trans , Ve e o Kep , também têm sido usados para melhorar a eficácia diagnóstica dos TPs. Ao contrário da DCE-MRI, a imagem ponderada em suscetibilidade (SWI) é uma técnica que reflete as diferenças na suscetibilidade magnética entre os tecidos, que pode detectar com sensibilidade veias intratumorais sem a necessidade de agentes de contraste . O sinal de suscetibilidade intratumoral (ITSS) é uma medida semiquantitativa do SWI, que provou ser útil na classificação pré-operatória de gliomas , discriminando entre linfoma e glioblastoma. Estudos preliminares também mostraram que a adição do SWI pode melhorar a eficácia diagnóstica dos TPs até certo ponto. Além disso, a ressonância magnética multiparamétrica , incluindo sequências morfológicas, DWI e DCE-MRI, tem sido usadas para aumentar a precisão do diagnóstico pré-operatório desses tumores. No entanto, o valor diagnóstico da RM multiparamétrica, incluindo SWI, DWI e DCE-MRI no diagnóstico diferencial dos TPs, não foi determinado, e se o SWI adicionou valor diagnóstico permanece desconhecido.
Neste estudo, a RM multiparamétrica incluindo SWI, DWI e DCE-RM de pacientes com TPs malignos e benignos confirmados cirurgicamente, foi analisada retrospectivamente. O objetivo foi investigar o desempenho diagnóstico da RM multiparamétrica e o valor agregado do SWI nesta distinção.
Materiais e métodos
Os materiais e métodos estão pormenorizados no artigo original. Um total de 73 pacientes foram incluídos no estudo.
Vamos para a análise das imagens…
A localização (lobo superficial, lobo profundo ou lobo inteiro), número (único ou múltiplo) e diâmetro máximo dos tumores foram medidos em imagens ponderadas em T1. Uniformidade de sinal (mais de 10% da lesão que apresentava diferentes intensidades de sinal foram consideradas heterogêneas) e a presença ou ausência de cápsula (borda fina de baixa intensidade circundando a massa, cápsula completa foi grau 2, circunferência da cápsula igual ou maior que a metade do tumor foi grau 1, circunferência da cápsula menor que a metade era grau 0) foram analisadas em T2. Caso houvesse mais de uma lesão, a maior lesão era selecionada para análise.
Para medições do ADC, três regiões de interesse (ROIs) foram desenhadas manualmente no mapa de ADC na área do tumor. As posições dos ROIs foram referenciadas para T2 e T1 pós-contraste, evitando-se áreas císticas e vasos sanguíneos. A média dos três ROIs foi usada para a análise subsequente.
Para o SWI, o ITSS foi avaliado dentro da área do tumor, que é exibido como baixa intensidade de sinal e estrutura linear fina ou dot-like, enquanto não é óbvio na RM convencional. A necrose dentro dos tumores foi excluída com base nas sequências convencionais de RM. A calcificação foi descartada usando as imagens de fase. O ITSS foi dividido em quatro graus de acordo com descrições anteriores.
O DCE-MRI foi realizado usando um programa de software com três parâmetros cinéticos, K trans , Kep e Ve , foram obtidos.
Resultados
Características clínicas
Um total de 73 pacientes foram incluídos no estudo e divididos em grupos benignos e malignos de acordo com a patologia cirúrgica. Haviam 55 pacientes com tumores benignos e 18 com tumores malignos. Os tumores benignos incluíram adenoma pleomórfico , WT, adenoma de células basais, lesão linfoepitelial e hemangioma. Os tumores malignos incluíram carcinoma mucoepidermóide , carcinoma de células acinares, carcinoma linfoepitelial, dentre outros. Não houve diferença significativa de sexo entre os TPs benignos e malignos. Os pacientes com TPs malignos eram mais jovens do que aqueles com TPs benignos.
Parâmetros qualitativos e quantitativos de ressonância magnética
Os TPs malignos geralmente envolvem toda a glândula parótida, e a maioria deles são lesões únicas. O diâmetro máximo dos TPs benignos foi significativamente menor do que o dos TPs malignos. A cápsula foi mais comumente observada nos TPs benignos do que em TPs malignos. O padrão TIC e o ITSS foram significativamente diferentes entre os grupos benignos e malignos. A maioria dos TPs malignos manifestou com um padrão de TIC tipo C, enquanto a maioria dos TPs benignos apresentou padrões de curva de intensidade de tempo tipo A e B. Os TPs malignos apresentaram maiores graus de ITSS do que os TPs benignos (Figura 1).
Discussão
Neste estudo, a RM multiparamétrica incluindo sequências convencionais, DWI , DCE e SWI foi analisada em 73 pacientes com TP. Este estudo mostrou que os PTs malignos geralmente exibem um padrão de curva de intensidade de tempo de platô no DCE-MRI e têm mais ITSS do que os TPs benignos.
As análises da curva ROC mostraram que o ITSS foi o melhor parâmetro individual para discriminar TPs benignos de TPs malignos. A combinação de ITSS, ADC e Ve obteve a maior AUC para a caracterização de TPs.
A complexidade dos componentes patológicos dos TPs e seus sintomas clínicos inespecíficos dificultam a obtenção de um diagnóstico correto por exame não invasivo pré-operatório. Devido à sua excelente resolução tecidual, a RM tem sido amplamente utilizada no diagnóstico pré-operatório de tumores das glândulas salivares.
Convencionalmente, os TPs benignos e malignos são determinados na RM com base na localização do tumor, morfologia, homogeneidade do sinal, margem e relação com as estruturas circundantes. O presente estudo mostrou que os TPs malignos tendiam a ser únicos, grandes, envolvendo todo o lobo da glândula parótida e geralmente não apresentavam cápsulas. Esses achados são semelhantes aos relatados em estudos anteriores. No entanto, a previsão da natureza histológica das lesões da parótida usando RM convencional permanece incerta.
Além da RM convencional, a DWI também tem sido aplicada em tumores de glândulas salivares para explorar sua capacidade de diagnóstico diferencial. Foi relatado que o ADC pode retratar as características histocitológicas dos tumores das glândulas salivares, incluindo a presença de células tumorais, tecidos de mixoma , fibrose e necrose, e os TPs benignos têm mais frequentemente uma área intratumoral de ADCs altos do que TPs malignos.
No presente estudo, os valores de ADC não foram diferentes entre os TPs malignos e benignos. A DWI sozinha teve uma AUC de 0,623 para discriminar entre TPs malignos e benignos. Esses resultados indicam que o ADC sozinho tem um valor limitado na discriminação entre TPs benignos e malignos. O benefício do ADC pode estar relacionado ao fato de que tumores benignos , como WTs, também podem ter um valor de ADC menor devido à presença de composição de muco.
Acredita-se que quanto maior a densidade celular, mais restrita será a difusão; assim, o valor de ADC de tumores malignos é frequentemente menor do que o de tumores benignos. No entanto, o valor do ADC não é determinado apenas pela densidade celular, mas também pelos componentes extracelulares dentro dos tumores. Por exemplo, o baixo valor de ADC no tumor de Warthin é devido ao tecido linfóide denso , que possui células abundantes e pouca matriz extracelular , enquanto o alto valor de ADC no carcinoma adenoide cístico resulta da abundante matriz extracelular contendo material mucinoso, mixóide ou hialinizado. Coletivamente, deve-se ter cautela ao usar apenas valores de ADC para identificar tumores da glândula parótida.
O DCE-MRI tornou-se uma ferramenta poderosa para caracterizar a hemodinâmica do tumor ao rastrear a distribuição de agentes de contraste paramagnéticos exógenos nos tecidos ao longo do tempo. O Ve representa o volume fracionário do espaço extravascular extracelular e exclui o espaço vascular. Tumores com EES limitados apresentam baixos valores de Ve . No entanto, semelhante ao ADC, o V e sozinho também desempenhou um papel limitado no diagnóstico diferencial de PTs benignos e malignos neste estudo.
O SWI é uma técnica sensível para detectar diferenças na suscetibilidade magnética do tecido e pode fornecer informações sobre vasculatura venosa , hemorragia e calcificação dentro dos tumores. A hiperplasia vascular tumoral e a hemorragia, detectadas pelo SWI, são importantes para a caracterização do tumor, classificação do tumor e diagnóstico de tipos específicos de tumor. Nossos resultados mostraram que entre todos os parâmetros isolados, o ITSS teve o melhor desempenho.
Anteriormente, o ITSS no SWI provou ser útil na discriminação entre linfoma e glioblastoma. Recentemente, alguns estudos aplicaram SWI ao diagnóstico de PTs. A graduação do ITSS diferiu entre lesões benignas e malignas da glândula parótida, o que está de acordo com os resultados. Em contraste, outro grupo relatou que o ITSS entre TPs benignos e malignos não apresentou diferença significativa. Essa discrepância pode estar relacionada às diferentes proporções de lesões benignas e malignas nas coortes do estudo. No entanto, apenas 13,9% dos TPs eram malignos em estudo anterior. Além disso, o estudo mostrou que a adição de ITSS pode melhorar a eficácia diagnóstica do ADC de uma AUC (area under the curve) de 0,623 a 0,882 e V e de uma AUC de 0,615 a 0,848 na discriminação de TPs, e o desempenho diagnóstico de ADC combinado com ITSS foi semelhante ao de ADC combinado com V e. Isso sugere que o SWI pode ser usado como uma alternativa ao DCE-MRI. Devido à boa eficácia diagnóstica e falta de contraste, a combinação de DWI e SWI pode ser incluída no protocolo de rotina de exames de RM para pacientes com TPs, especialmente em crianças, pacientes com insuficiência renal ou alergia ao meio de contraste.
Notavelmente, a adição de ITSS ao ADC e o Ve alcançou a AUC mais alta de 0,930. O ITSS é geralmente considerado como uma medida indireta da angiogênese e acredita-se que reflita a densidade celular e a composição extracelular do tecido, e V e é a fração de volume fora dos vasos extracelulares.
A combinação desses múltiplos parâmetros derivados da RM multiparamétrica pode refletir muitas facetas de componentes histológicos complexos do tumor, o que pode contribuir para seu alto desempenho diagnóstico.
Em conjunto, foi proposto que a combinação de DWI, SWI e DCE pode beneficiar o diagnóstico diferencial dos TPs. Quando as condições permitirem, recomenda-se que os pacientes sejam submetidos ao exame de RM com essas três sequências de RM.
As três sequências são relativamente estáveis e reprodutíveis, especialmente a DWI e o SWI, que podem ser facilmente integradas em um exame de RM convencional a qualquer momento. Um protocolo de RM sem contraste, incluindo SWI e DWI, também pode ser aplicado a pacientes nos quais os agentes de contraste são contraindicados ou que não toleram uma injeção em bolus de meio de contraste.
Conclusão
Os resultados do presente estudo mostraram que o ITSS é o melhor parâmetro individual para distinguir os TPs benignos dos malignos. A adição de ITSS pode melhorar a eficácia diagnóstica de ADC e Ve na caracterização dos TPs. O SWI pode oferecer valor agregado a DWI e a DCE-MRI quantitativa no diagnóstico diferencial entre tumores malignos e benignos da glândula parótida.
Vanessa Mendes Coelho
