Bem vindos! No Skycast premium de hoje veremos este excelente artigo com uma revisão prática do manejo da Angiopatia Amiloiode. Aproveitem!
Angiopatia Amiloide
Introdução
A angiopatia amilóide cerebral (CAA) é caracterizada por depósitos de beta- amilóide nas paredes dos vasos sanguíneos leptomeníngeos e corticais. CAA pode levar a hemorragias intracerebrais lobares sintomáticas (ICHs), bem como regiões menores de sangramento, incluindo micro-hemorragias cerebrais (CMBs) e siderose superficial cortical (cSS). Existem algumas mutações genéticas que resultam em uma forma pura de CAA, caracterizada pela ocorrência precoce de ICH e, em alguns casos, disfunção cognitiva. No entanto, na grande maioria dos doentes, a CAA é uma doença esporádica que apresenta alguma sobreposição com a patologia da doença de Alzheimer (DA).
Além de ser causa de ICH lobar, a CAA esporádica é uma importante etiologia de comprometimento cognitivo e instabilidade da marcha em idosos.
Atualmente, não existem tratamentos eficazes disponíveis para curar ou interromper a progressão da CAA. O manejo dos pacientes concentra-se principalmente na redução do risco de ICH lobar recorrente ou inicial.
Diagnóstico de CAA
Embora a visualização direta do beta amiloide vascular na CAA requeira biópsia cerebral ou autópsia, um conjunto de critérios diagnósticos clínicos e baseados em RM denominados Critérios de Boston (modificados) foi validado para permitir o diagnóstico de CAA sem a necessidade de obter tecido cerebral.
Esses critérios indicam que a presença de lesões hemorrágicas corticais, incluindo ICH lobar, CMBs estritamente corticais e/ou cSS sem a presença de hemorragias mais profundas em pacientes com mais de 55 anos de idade, é altamente sensível e específica para CAA. CMBs e cSS podem ser observados com gradiente eco e sequências de RM SWI (Figura 1). Os CMBs são encontrados com mais frequência nas regiões posteriores do cérebro, mas podem ser vistos em qualquer lugar do córtex na presença de CAA. Trabalhos recentes também demonstraram que a presença de microhemorragias cerebelares estritamente superficiais está associada à CAA.
Vários achados de imagem não hemorrágicos também são sugestivos de um diagnóstico de CAA e escala com gravidade de CAA, incluindo hiperintensidades da substância branca (WM)H, espaços perivasculares visíveis por RM (PVS), lacunas lobares e microinfartos corticais (Figura 1). WMH são lesões visíveis na sequencia FLAIR ponderada em T2 (Figura 1), fortemente associada à doença de pequenos vasos e considerada em parte isquêmica na etiologia. WMH no centro semioval e regiões posteriores do cérebro são particularmente associados com CAA.
A gravidade da WMH se correlaciona com a carga vascular de beta-amilóide, número de CMBs, risco de ICH lobar, níveis plasmáticos de beta-amiloide40 e comprometimento cognitivo. São classicamente avaliados usando a escala de classificação Fazekas.
Os PVS visíveis na RM são espaços intersticiais cheios de líquido ao redor dos vasos sanguíneos que aparecem como pequenas estruturas alongadas nas sequências de RM ponderadas em T1 ou T2. Esses espaços podem ser diferenciados de áreas prévias de infarto pela ausência de um halo hiperintenso circundante na RM FLAIR ponderada em T2. Um estudo recente comparando pacientes com ICH relacionada a CAA com aqueles com ICH relacionada à arteriopatia hipertensiva descobriu que PVS visíveis por RM localizados no centro semioval foram significativamente mais prevalentes em pacientes com ICH relacionada a CAA, enquanto PVS visíveis por RM no nível de os gânglios da base eram indicativos de arteriopatia hipertensiva. Na mesma linha, observou-se recentemente que infartos lacunares no centrum semioval (e não nos gânglios da base), os chamados “lacunas lobares”, são mais comumente encontrados em pacientes com CAA em comparação com arteriopatia hipertensiva.
Os microinfartos são pequenas lesões isquêmicas, um subconjunto das quais pode ser observado com 7T ou mesmo RM convencional (ou seja, 1,5-3T) na substância cinzenta cortical. Acredita-se que os microinfartos corticais sejam contribuintes importantes para a disfunção cognitiva na CAA e outras microangiopatias cerebrais.
Arteriopatia hipertensiva normalmente leva a hemorragia em locais mais profundos, em oposição à CAA. Alguns pacientes apresentam ICH de localização mista e CMBs (profundo e lobar). Estudos recentes sugeriram que a arteriopatia hipertensiva é a patologia predominante nesses casos mistos de HIC/CMB.
As duas técnicas mais comumente usadas para avaliar os níveis de beta-amilóide no cérebro são amostras de líquido cefalorraquidiano (LCR) e tomografia por emissão de pósitrons amilóide (PET). Os níveis das isoformas beta-amilóide40 e beta-amilóide42 estão diminuídos no LCR de pacientes com CAA ou DA, enquanto os níveis de tau estão aumentados. A CAA está associada à deposição predominantemente vascular de isoformas de beta-amilóide40, enquanto a DA está associada à deposição parenquimatosa de predominantemente beta-amilóide42.
Marcadores amiloides-PET incluindo florbetapir e composto C-Pittsburgh (B) (PiB) marcam beta amiloides parenquimatosos e vasculares. O PET amiloide pode ser útil como um teste adjuvante para diagnóstico de CAA em pessoas cognitivamente saudáveis e para diferenciar CAA de arteriopatia hipertensiva, particularmente em pacientes com apenas microssangramentos (semICH) (Figura 2), um padrão de marcadores de RM não hemorrágicos fortemente sugestivos de CAA , ou ICH/microhemorragias de localização mista.
Estratificação de risco de ICH e redução de risco
Estratificação de risco
Microhemorragias corticais e risco de ICH. Uma grande parte dos pacientes com CAA se apresenta para atendimento neurológico com comprometimento cognitivo leve, instabilidade da marcha ou sintomas neurológicos transitórios e são posteriormente diagnosticados com CAA por meio de uma ressonância magnética do cérebro demonstrando CMBs corticais, mas sem hemorragias maiores. Fazer um diagnóstico de CAA com esses achados de imagem isolados é crucial – esses pacientes têm risco significativamente maior de ICH do que a população em geral. Em um estudo observacional recente, pacientes diagnosticados com CAA com CMBs (sem histórico de HIC) apresentaram um risco anual de 5% de ICH. Para pacientes com CMBs e um ICH lobar anterior, o risco anual de ICH lobar recorrente aumenta para aproximadamente 10%. Conforme discutido acima, características de imagem não hemorrágicas, como a extensão de WMH, PVS visível em RM no centro semioval, lacunas lobares e microinfartos corticais são sugestivas de CAA mais grave e estão associadas a risco aumentado de ICH.
Risco de cSS e ICH. cSS surgiu recentemente como um dos mais fortes preditores de ICH. A cSS refere-se à presença de hemoderivados no espaço subaracnóideo e nas camadas corticais superficiais, representada na RM SWI curvilínea revestindo os sulcos. A cSS geralmente se apresenta clinicamente como episódios neurológicos focais transitórios (TFNEs).
O risco de ICH de um paciente varia com a multifocalidade e extensão da cSS; um estudo prospectivo recente de 313 pacientes com ICH relacionada a CAA descobriu que o risco anual de ICH aumenta com a extensão da cSS, com taxas anuais de recorrência de ICH de 26,9% em pacientes com cSS disseminada bilateral.
Status do alelo da apolipoproteína E e risco de ICH: Os alelos da apolipoproteína E (APOE2) e (APOE4) foram associados com CAA e risco de ICH lobar.
Redução de risco
Gestão da pressão arterial a longo prazo. o controle da pressão arterial é crítico para reduzir o risco de ICH relacionado a CAA, bem como HIC relacionado à angiopatia hipertensiva. Embora a gravidade da hipertensão correlacione-se com o risco de recorrência de ICH, o estudo também demonstrou uma associação entre a pressão arterial na faixa pré-hipertensiva (sistólica 120–139 mmHg/diastólica 80–89 mmHg) e o risco de ICH. Esses achados e o trabalho de outros sugerem que os pacientes com diagnóstico de CAA devem idealmente manter a pressão arterial <120/80 mmHg.
Gestão de lipídios. O controle agressivo de lipídios é uma forma eficaz de prevenção de AVC isquêmico secundário. No entanto, níveis reduzidos de lipoproteína de baixa densidade (LDL) (menos de 70–80 mg/dL) foram associados a um risco aumentado de ICH. Considerando os potenciais benefícios das estatinas na doença cerebral de pequenos vasos, as recomendações atuais são para prosseguir com a terapia com estatina em pacientes com CAA que tenham uma indicação clara de acordo com as diretrizes do ACC/AHA. No entanto, os benefícios e riscos do uso de estatinas devem ser discutidos com todos os pacientes com maior risco de ICH.
Gestão da glicose. Um estudo prospectivo recente com 96.110 participantes demonstrou que níveis baixos (<4 mmol/L) e altos (>7 mmol/L) de glicemia em jejum estão associados a um risco aumentado de HIC; no entanto, a associação entre glicemia de jejum elevada e risco de ICH foi encontrada apenas para pacientes com HIC profunda.
Uso de antiplaquetários. A orientação atual é que os agentes antiplaquetários para prevenção primária de eventos cardiovasculares devem ser evitados em pacientes com CAA, a menos que o paciente tenha uma indicação clara e baseada em evidências para o uso de antiplaquetários.
Anticoagulação. A anticoagulação aumenta significativamente o risco de ICH e mortalidade relacionada à ICH, mesmo em pacientes com baixo risco basal de ICH. O risco de ICH aumenta em 2 a 5x com a anticoagulação com varfarina e anticoagulantes orais não contendo vitamina K (NOACs). Devido ao risco de ICH, idealmente a anticoagulação vitalícia deve ser evitada em todos os pacientes com CAA; entretanto, há casos em que os benefícios potenciais da anticoagulação podem superar os riscos, especialmente para uso de anticoagulante de curta duração.
Fibrilação atrial não valvar. Uma das indicações mais comuns para anticoagulação é a prevenção de acidente vascular cerebral isquêmico em pacientes com fibrilação atrial. Clinicamente, o escore CHA2DS2-VASC é normalmente usado para avaliar o risco anual de acidente vascular cerebral isquêmico em um paciente com fibrilação atrial e para determinar se anticoagulação é indicada. Alguns serviços usam o escore HAS-BLED para avaliar o risco de eventos hemorrágicos graves secundários à anticoagulação; no entanto, esse escore tem baixo valor preditivo geral e não foi projetado para ser usado em pacientes com risco significativo de ICH. Um estudo observacional multicêntrico recente mostrou que o valor preditivo do escore HASBLED para ICH era inferior a 50% (ou seja, pior do que o cara ou coroa), por isso não é usado no campo da neurologia. O fechamento do apêndice atrial esquerdo surgiu recentemente como uma alternativa viável à anticoagulação e deve ser considerado
Manejo de TFNEs
Pacientes com CAA freqüentemente apresentam TFNEs, episódios intermitentes de sintomas neurológicos transitórios (<24 h), incluindo sintomas sensoriais (parestesias e dormência), fraqueza focal e distúrbios de linguagem. Estes fenômenos representam despolarizações de espalhamento cortical, potencialmente desencadeadas por regiões de cSS e também associadas com hemorragia subaracnóidea aguda de convexidade. Medicamentos antiepilépticos que demonstraram ser eficazes na redução de DAC em migranosos, como ácido valpróico, lamotrigina e topiramato em pacientes com TFNEs recorrentes com benefício anedótico.
Manejo da inflamação relacionada ao CAA
Os sintomas mais comuns de apresentação da inflamação relacionada ao CAA (CAA-RI) são cefaléia, convulsões, déficits neurológicos focais e declínio cognitivo subagudo a agudo. As características da ressonância magnética geralmente incluem (1) WMH assimétricas que se estende subcorticalmente, (2) lesões hemorrágicas, incluindo CMB e cSS, e/ou (3) realce leptomeníngeo pós-contraste. O perfil do LCR é geralmente inflamatório, com pleocitose linfocítica e proteína elevada, mas esses achados nem sempre estão presentes. A CAA-RI envolve predominantemente inflamação perivascular, enquanto uma condição relacionada com a angeíte relacionada ao beta-amiloide (ABRA) envolve inflamação perivascular e transmural e tem muitas semelhanças com a vasculite do SNC.
O tratamento de CAA-RI baseia-se em imunossupressão intensiva, predominantemente com esteróides. Um curso de tratamento típico envolve um pulso de esteróide intravenoso de alta dose seguido por uma redução gradual prolongada de esteróides (pelo menos seis meses). Alguns provedores usam ciclofosfamida além de esteróides, particularmente em casos de ABRA devido às suas semelhanças com vasculite do SNC.
Conclusões
CAA é uma doença de pequenos vasos que leva a ICH lobar, comprometimento cognitivo e TFNEs em adultos mais velhos. Um número crescente de estudos forneceu biomarcadores para diagnosticar AAC e prever o risco de HIC lobar recorrente e inicial. A disponibilidade de estratégias de prevenção de AVC não anticoagulantes capacitou os médicos a contornar a necessidade do uso de anticoagulantes por toda a vida, mesmo em pacientes com fibrilação atrial não valvar. Apesar desses avanços promissores no AVC isquêmico e na prevenção de ICH, atualmente não há tratamentos eficazes na modificação da doença para retardar ou interromper a progressão.
Até o próximo skycast premium!
Davi Haddad.
