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Olá pessoal, estou de volta em mais um skycastpremium. E hoje vamos falar sobre o padrão de alteração difusa na medula óssea vertebral que por vezes representam um desafio diagnóstico no momento da avaliação da imagem.
A medula óssea é responsável pelo transporte de oxigênio, coagulação e imunidade. Contém células hematopoiéticas com numerosas e complexas interações com os adipócitos no interior da medula óssea, bem organizadas pelas trabéculas ósseas recobertas por um retículo fibroso.
A ressonância magnética (MRI), graças à sua incomparável sensibilidade à presença de gordura e a limitada influência do tecido mineralizado, fornece uma visão não invasiva da medula óssea.
A ressonância magnética da medula óssea em pacientes com doenças linfoproliferativas ou mieloproliferativas da medula, podem ser um desafio em muitos aspectos: (a) as células em proliferação residem na cavidade medular e pode infiltrar a medula óssea sem alterar o balanço entre a água e gordura.; (b) alterações focais da medula podem ser por proliferação de células, mas também por regeneração da medula vermelha; e (c) alteração difusa da medula óssea podem estar relacionadas com infiltração difusa da medula, mas também com alterações metabólicas relacionadas a anemia, sobrecarga de ferro, caquexia ou doenças preexistentes.
Na prática diária, o radiologista deve decidir se os achados de ressonância magnética são normais ou anormais e deve atribuir seus achados como clinicamente significativos ou não significativos.
O presente artigo enfatiza as habilidades de leitura que são necessárias para analisar com precisão as sequências de RM sensíveis à gordura e a água.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NORMAL DA MEDULA VERMELHA
A intensidade do sinal, morfologia e localização da medula vermelha são parâmetros-chave para avaliar precisamente a ressonância magnética. Como regra geral, a intensidade de sinal da medula vermelha normal em adultos é intermediária nas sequências SE sensíveis à gordura e a água, ou seja, maior do que o sinal dos discos intervertebrais lombares normais ou dos músculos adjacentes.
A intensidade do sinal da medula vermelha também é intermediária nas sequências sensíveis a água com ou sem saturação da gordura e demonstra aumento do sinal nas imagens sensíveis à gordura obtidas após a injeção do contraste.
Esta intensidade de sinal intermediária da medula vermelha nas sequências sensíveis a gordura e água e seu sinal moderado de realce após o contraste provavelmente deriva de seu conteúdo celular e químico. A medula vermelha contém cerca de 40% de adipócitos e 60% de células hematopoiéticas com grandes sinusóides. Sua composição química é de cerca 40–60% de lipídios, 20–40% de água e 10–20% de proteínas.
A morfologia e localização da medula vermelha também merecem atenção. A medula vermelha que ocupa quase todo o esqueleto ao nascer se converte progressivamente em medula amarela, começando distalmente nos membros e centralmente nos ossos longos de forma altamente previsível. A interface da medula vermelho-amarela na ressonância magnética é geralmente mal delimitada.
A possibilidade da medula amarela se reconverter para o medula vermelha está associada à expansão da medula vermelha no esqueleto apendicular. A ressonância magnética da medula óssea pélvica fornece informações sobre a propensão da medula para se reconverter.
PADRÕES DE RM DO ENVOLVIMENTO DA MEDULA ÓSSEA NO MIELOMA MÚLTIPLO
Cinco padrões de ressonância magnética da medula óssea vertebral foram descritos em sequências sensíveis à gordura: difusa, focal, combinada (difusa e focal), variegada e normal (FIGURA 2,3,4,5,6).
Padrões de envolvimento da medula óssea na ressonância magnética no contexto de MM não tratado, são importantes devido ao seu valor prognóstico quando associados com exames de sangue.
O padrão envolvimento difuso é definido pela presença de uma redução homogênea do sinal da medula óssea vertebral em sequências sensíveis à gordura. O sinal da medula é inferior ou isointenso aos discos lombares intervertebrais ou aos músculos.
Em sequências sensíveis a água, o sinal de medula varia de intermediário a alto e de homogêneo para heterogêneo. Nestas sequências a avaliação visual é limitada pela falta de dados qualitativos confiáveis. Muitos parâmetros quantitativos de ressonância magnética, incluindo a ressonância magnética com contraste dinâmico são anormais em pacientes com alteração difusa da medula e podem ter significado prognóstico.
O padrão de envolvimento focal da medula no MM é definido pela presença de um foco bem delimitado ≥5 mm com baixa intensidade de sinal nas sequências com saturação de gordura e mostram alta intensidade de sinal nas sequências sensíveis a água, na difusão e em imagens com contraste. O hipossinal nas imagens ponderadas em T1 é geralmente moderado em pacientes com MM e a intensidade de sinal da lesão pode ser variada. A zona de transição com a medula adjacente é geralmente acentuada.
O padrão variegado ou “sal e pimenta ” é definido pela presença de pequenos focos ou nódulos (<5 mm) disseminados em um fundo de medula de aparência normal em sequências sensíveis à gordura. O sinal geralmente permanece baixo para intermediário em sequências sensíveis a água e, ocasionalmente, pequenas áreas de alto sinal podem ser vistas em imagens sensíveis a água e em imagens após o gadolínio com saturação de gordura.
A aparência de “sal e pimenta” pode ser sutil na medula vertebral e mais conspícua no fêmur proximal, porque o padrão anormal da medula é sobreposta a uma medula de fundo mais gorduroso. Nas imagens ponderadas em T1 com contraste, o realce pode ser sutil.
O padrão normal de envolvimento da medula é definido pela presença de uma medula óssea de aparência normal na ressonância magnética, sem alterações medulares focais ou difusas. Esse padrão pode estar presente em até um terço dos pacientes com MM antes do tratamento e é mais frequentemente observado em pacientes com baixa carga tumoral.
HIPERPLASIA BENIGNA DIFUSA DA MEDULA HEMATOPOÉTICA
A hiperplasia benigna difusa da medula hematopoiética (HBDMH) foi descoberta na ressonância magnética em mulheres obesas de meia-idade, em fumantes pesados e em corredores de longa distância. Também foi observada na ressonância magnética em pacientes com hemoglobinopatias, com inflamação sistêmica, ou com câncer durante o tratamento com fatores estimuladores.
A HBDMH está associada a uma redução da intensidade do sinal da medula vertebral nas sequências com saturação de gordura e água.
A HBDMH não deve ser confundida com infiltração neoplásica difusa. Como regra, a ressonância magnética da coluna de pacientes com HBDMH mostram um sinal que deve ser semelhante ao da medula vermelha.
Qualquer desvio da intensidade de sinal daquela da medula vermelha normal deve ser considerado anormal.
HETEROGENEIDADE DA MEDULA ÓSSEA NA RM DE PACIENTES IDOSOS
Antes da quarta década de vida, a medula vertebral normal mostra intensidade de sinal quase homogênea nas sequências de ressonância magnética sensíveis a gordura e líquido. Vários padrões de heterogeneidade da medula vertebral podem ser observados, devido a variação local da celularidade dentro do corpo vertebral. Mais medula celular pode predominar perto das placas terminais ou no aspecto anterior dos corpos vertebrais; menos medula óssea celular pode envolver as veias basilares vertebrais. Essas heterogeneidades da medula vertebral são observadas em todos os corpos vertebrais do mesmo paciente.
Após a quarta década de vida, na medula vertebral normal, o sinal pode se tornar mais heterogêneo na ressonância magnética. Uma análise cuidadosa das imagens de RM sensíveis à gordura é necessária para reconhecer a origem de tais heterogeneidades durante a inspeção visual.
Heterogeneidade da medula associada a focos esparsos de alto sinal nas sequências com saturação de gordura, devem ser consideradas como um achado não significativo. Nessa situação, focos de medula vermelha normal tem margens côncavas devido à presença de depósitos de gordura.
Um padrão mais desafiador de heterogeneidade da medula está associado a focos disseminados de hiposinal que imita o padrão variegado visto em pacientes com distúrbios proliferativos da medula. Nesta situação, os focos de baixo sinal têm margens convexas que diferem do padrão de heterogeneidade não preocupante descrito anteriormente.
A tendência das células hematopoéticas em se agruparem e formarem ilhotas na cavidade medular é bem conhecida. Se for grande o suficiente, essas ilhas confluentes podem se tornar visíveis na ressonância magnética e tendem a predominar nos aspectos periféricos dos corpos vertebrais.
Ocasionalmente, pontos de hipersinal no nódulo em imagens sensíveis à gordura, o chamado “sinal do alvo”, são um argumento adicional a favor de um achado não significativo. Essas heterogeneidades clinicamente não significativas, devem ter intensidade de sinal baixa a intermediária em imagens sensíveis a fluidos e não devem realçar com a injeção do gadolínio.
Qualquer desvio do esperado para o padrão de medula vermelha deve ser considerado como provávelmente anormal. Na verdade, a presença de um padrão micronodular com sinal moderado a alto em imagens com fat-sat ou com o aumento do sinal após a injeção de contraste, não deve ser observada em pacientes com medula óssea normal.
Conclusões
Vários padrões de envolvimento da medula óssea na ressonância magnética são descritos, sendo eles: difuso, focal, combinado, variegado e normal. São observados em pacientes com desordem proliferativa da medula óssea, incluindo o mieloma múltiplo.
A distinção entre o padrão difuso em pacientes com MM e a HBDMH em pacientes não oncológicos permanece um desafio. A distinção entre o padrão variegado em pacientes com MM e heterogeneidades da medula em idosos também podem ser difíceis.
Até certo ponto, cuidadosa análise de RM sensível a gordura e a água podem ajudar a reconhecer alterações clinicamente significativas de alterações medulares não clinicamente significativas. Presença de qualquer desvio da intensidade de sinal esperado para a medula vermelha normal, ou seja, intensidade de sinal intermediária nas sequências sensíveis a gordura e fluidos e nenhuma ou limitado realce pelo gadolínio, deve ser considerado preocupante.
Vanessa Mendes Coelho
