Avaliação de “near-occlusion” na estenose carotídea

Ao contrário das estenoses sintomáticas ≥ 50%, a recomendação atual para as “NOs” sintomáticas é o tratamento não cirúrgico, baseada no efeito discreto da endarterectomia carotídea para estes pacientes na análise pós-hoc combinada do NASCET e do ECST (embora alguns estudos mais recentes apontem exceções que possam se beneficiar de revascularização).

Apesar de haver muitos estudos sobre estenose de carótida, o fluxograma diagnóstico com USG para as “NOs” permanece incerto.

Objetivo do estudo

       Determinar a sensibilidade e a especificidade da ultrassonografia (USG) para o diagnóstico de “NO” da artéria carótida interna (ACI).

Métodos e Resultados

            Revisão retrospectiva dos exames de 548 pacientes, sendo USGs e angioTCs realizadas com até 30 dias de intervalo, entre 2010 e 2014. Embora os pacientes fossem de um único centro, as angioTCs foram realizadas como parte da rotina clínica em diferentes equipamentos e com diferentes protocolos em 12 hospitais.

            Foi considerada como padrão-ouro a avaliação do grau de estenose na angioTC por observadores experientes (sem acesso aos dados da análise ultrassonográfica). A “NO” foi diagnosticada quando a ACI extracraniana distal tinha calibre reduzido devido a uma estenose proximal. O diagnóstico foi estabelecido usando-se uma abordagem interpretativa sistemática, pesando as informações de quatro medidas de “NO” (gravidade da estenose, tamanho distal da ACI, assimetria entre a ACI distal e relação ACI/ACE), espelhando a abordagem dos critérios NASCET. Nos casos de oclusão da ACI contralateral ou de “NO” bilateral, o diagnóstico de “NO” foi considerado quando a ACI distal estava claramente reduzida em relação à ACE adjacente. Um pitfall importante a ser sempre considerado neste contexto é a presença de hipoplasia / agenesia do segmento A1 da artéria cerebral anterior ipsilateral, que está associada a uma redução do calibre (hipoplasia) da ACI correspondente e não deve ser confundida com “NO”.

            Em relação à avaliação ultrassonográfica, os examinadores não tinham acesso aos resultados da angioTC e foram utilizados protocolos padrão para a análise, com e sem Doppler. O principal parâmetro considerado para a graduação da estenose era a velocidade neste local, não a medida direta da estenose.

                Casos sem fluxo detectável foram considerados oclusões, enquanto casos sem fluxo detectável na estenose mas detectável a jusante (com VPS 10 cm/s, VDF 3 cm/s) foram considerados prováveis “NOs” . O estudo considerou baixo fluxo como VPS < 125 cm/s (considerando-se que VPS ≥ 125 cm/s corresponde a estenose ≥ 50% em dois consensos internacionais); alto fluxo como VPS ≥ 145 cm/s e fluxo intermediário entre 125-144 cm/s. Finalmente, qualquer indicação de “NO” foi considerada como uma combinação de suspeita de “NO”, VPS intermediária, baixa ou provável “NO”.
            As análises de velocidades de fluxo foram realizadas principalmente para avaliar se a velocidade de fluxo poderia ser diagnosticada entre casos com VPS elevada sem qualquer indicação de “NO”, mas também para apresentar velocidades de fluxo em todas as quase oclusões. Os casos diagnosticados como oclusão por USG foram excluídos das análises de velocidade de fluxo.

Foram também excluídos exames de má qualidade e pacientes que foram revascularizados no intervalo entre os exames.

*VPS: velocidade de pico sistólico, VDF: velocidade diastólica final

Foram encontrados:

• 103 “NOs”;
• 272 estenoses ≥ 50%;
• 162 estenoses < 50%;
• 11 oclusões.

A USG teve sensibilidade (S) de 22% (IC 95% 14-30%) e especificidade (E) de 99% (IC 95% 99-100%) para o diagnóstico de “NO”. Os diagnósticos errôneos foram atribuídos a oclusões (13%), estenoses ≥ 50% (63%) e estenoses < 50% (2%).

      Nenhum parâmetro de USG único teve sensibilidade e especificidade razoáveis para discriminar as 65 “NO” de estenoses ≥ 50%. Nenhum parâmetro ou combinação de parâmetros foi >75% sensível e específico para “NO”.