#brain #linfoma #tumor
Olá neuroskyers, aqui quem fala é Vanessa Mendes Coelho e trago um artigo muito legal para revisarmos os padrões de imagem na RM dos linfomas do SNC. O artigo define cinco padrões que certamente nos auxiliarão no diagnóstico diferencial.
O Linfoma do Sistema Nervoso Central (LSNC) é dividido em dois subtipos: primário (LSNCP) lesões confinadas exclusivamente no SNC, ou seja, cérebro, leptomeninges , medula espinhal ou olhos, enquanto o LSNC secundário (LSNCS) está relacionado com linfoma sistêmico e constitui o subtipo mais frequente.
O Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB) é visto em mais de 90% dos pacientes.
O diagnóstico de LSNC pode ser desafiador, devido à sua aparência amplamente variável na imagem. O LSNC é considerado “o grande imitador”.
Técnicas avançadas de ressonância magnética como a DWI e a PWI , facilitam o diagnóstico precoce. Além disso, a confiança no diagnóstico de LSNC é suspeitada pela combinação de baixos valores de ADC, baixo rCBV e a curva característica de intensidade do sinal.
Em uma tentativa de facilitar o diagnóstico, os autores revisaram e caracterizaram aparências de imagem de LSNC em cinco padrões de imagem distintos como segue:
- Supratentorial solitário.
- Supratentorial múltiplo.
- Infratentorial.
- Infiltração intravascular,
- Envolvimento extraparenquimatoso
Lesão supratentorial solitária
O primeiro padrão de imagem, uma manifestação comum no LPSNC, é o de uma lesão supratentorial única. Pode ser visto como uma lesão bem delineada ou infiltrativa. Frequentemente se estende ao longo das superfícies ependimárias e da substância branca periventricular subependimária. Também pode infiltrar o corpo caloso . Os lobos frontais ou parietais (20–49%), gânglios da base (15–20%) e substância branca profunda são mais frequentemente envolvidos.
As lesões podem exibir hipo a isointensidade em T1-W1, T2 e FLAIR, devido ao aumento da celularidade e alta proporção de citoplasma nuclear; no entanto, o aumento da intensidade do sinal de T2 também foi relatado em uma minoria de casos, geralmente devido à necrose.
O LPSNC normalmente demonstra edema peri-lesional leve a moderado e ocasionalmente, pode ser observado edema desproporcionalmente extenso, devendo ser diferenciado de metástases cerebrais.
No linfoma cerebral solitário , o tumor tipicamente se apresenta com realce intenso e homogêneo em pacientes imunocompetentes. Ao contrário, o realce não homogêneo periférico ocorre em 75% dos pacientes imunocomprometidos , devido a necrose.
No caso de realce periférico ou em anel, a lesão deve ser diferenciada de um abscesso cerebral; o último tipicamente exibe um anel periférico, que é hipointenso a substância cinzenta em T2-WI.
Padrões menos típicos de realce de contraste, incluem o “anel aberto”, não homogêneo, irregular, “tipo entalhe” ou realce linear. A ausência de realce não exclui LPSNC e, em tais casos, o diagnóstico é difícil sem biópsia.
A regressão rápida dos linfomas cerebrais primários com corticoterapia foi relatada em vários casos e nesses casos, as lesões podem reduzir ou até “desaparecer” temporariamente, os chamados tumores “fantasmas” na ressonância magnética.
Os linfomas cerebrais exibem hiperintensidade na Diffusion Weighted Imaging (DWI) e valores baixos no mapa de Coeficiente de Difusão Aparente (ADC).
Tendem a demonstrar uma restrição da difusão, devido a alta celularidade. Glioma de alto grau, metástases cerebrais e meningiomas estão geralmente associados a valores de ADC mais altos do que LSNC.
A difusão restrita com valores de ADC inferiores a 1,11 ± 10 3 mm 2 / s tem sido recomendada para diferenciar LPSNC de outros tumores intracranianos. Além disso, a espectroscopia revela colina extremamente elevada (um marcador de renovação da membrana celular), indicativo de alta celularidade e picos lipídicos notáveis, provavelmente devido à quebra da membrana e necrose.
O diagnóstico de LSNC requer uma avaliação combinada das características de imagem na ressonância magnética convencional, DWI e ressonância magnética com contraste. A Perfusion Weighted Imaging (PWI) pode fornecer informações adicionais, facilitando o diagnóstico preciso, demonstrando caracteristicamente baixos valores de Volume Sanguíneo Cerebral Relativo (rCBV), devido à falta de neovascularização.
As razões rCBV médias para LSNC relataram na faixa de 2,06-3,23. Essas razões de rCBV são significativamente menores do que as de outros tumores, como gliomas de alto grau (rCBV médio 4,03 a 7,32), metástases cerebrais solitárias (4,68 a 5,27) e meningiomas (8,02 a -10,58) e são valiosos no diagnóstico de CNSLs.
A curva de intensidade do sinal da PWI é considerada típica para linfoma cerebral; cruza a linha de base e ultrapassa – devido à ausência de neovascularização proeminente – refletindo o vazamento maciço de meio de contraste para o espaço intersticial.
Lesões supratentoriais múltiplas
O segundo padrão de imagem do LSNC é o de múltiplas lesões supratentoriais, mais freqüentemente vistas em linfomas cerebrais secundários do que em primários. É visto na AIDS e menos comumente em pacientes imunocompetentes.
As lesões podem ser espalhadas ou agrupadas em torno dos ventrículos ou ainda localizadas na interface branca-cinzenta. O realce homogêneo intenso pelo contraste é geralmente visto, sendo menos frequente o realce periférico ou uma forma de realce “sinal de alvo excêntrico”, especialmente nas lesões localizadas na junção corticomedular ou nos gânglios da base; neste último caso, a toxoplasmose deve ser incluída no diagnóstico diferencial.
É importante notar que mais de um padrão de imagem de realce pode coexistir em um mesmo paciente.
Lesões parenquimatosas infratentoriais
O terceiro padrão de imagem é o de lesões infratentoriais solitárias ou múltiplas. É menos frequente e quase exclusivamente observado no linfoma secundário. As lesões podem ser redondas ou ovais e de tamanho variável, bem ou mal definidas, e dispostas num padrão agrupado ou disperso, quando múltiplas.
As características de intensidade do sinal de ressonância magnética, comportamento pós-contraste e extensão do edema peritumoral não diferem das lesões supratentorial correspondentes.
Infiltração intravascular
O Linfoma intravascular (LIV) – o quarto padrão – corresponde a um subtipo raro de linfoma extranodal difuso de grandes células B.
Acomete vasos cerebrais de pequeno e médio porte e não apresenta manifestações clínicas ou laboratoriais específicas. Portanto, muitas vezes é diagnosticado por biópsia ou mesmo após a morte. Infartos múltiplos – como lesões na ressonância magnética, devido a oclusões vasculares e inflamação, devem levantar a suspeita de LIV. Além disso, no entanto, lesões inespecíficas de substância branca, realce meníngeo, lesões que formam massa ou sinal anormal na ponte central também podem ser vistos nestes pacientes.
Diferentes tipos de realce parenquimatoso e meníngeo podem ser vistos em um padrão dinâmico, resultando na resolução de algumas lesões realçadas e no aparecimento de outras novas. Lesões marcadamente hiperintensas em T2 e falta de realce são comuns. Deve-se ressaltar que o diagnóstico precoce de LIV leva a um melhor prognóstico, uma vez que as lesões costumam regredir com o tratamento.
Envolvimento extraparenquimatoso
O envolvimento das meninges é observado em cerca de dois terços dos pacientes com linfoma sistêmico e é descrito aqui como o quinto padrão de envolvimento.
Os achados de imagem não são específicos. Imagens FLAIR podem revelar a presença de alta intensidade de sinal ao longo do espaço subaracnóide . A ressonância magnética com contraste pode demonstrar realce leptomeníngeo assimétrico, nodular ou subependimário. O envolvimento subependimal ou dural também pode ocorrer.
O envolvimento dural linfomatoso, semelhante a massa, é uma forma rara de linfoma cerebral. Pode mimetizar meningioma por causa de sua localização extra-axial. No entanto, os baixos valores de rCBV, bem como as curvas de intensidade de sinal típicas, são valiosos na discriminação de linfoma dural de meningioma.
A hiperostose característica do crânio nos meningiomas também foi relatada em vários casos de linfoma cerebral dural.
Combinação de padrões de imagem
A coexistência de dois ou mais dos padrões de imagem mencionados acima não é incomum em pacientes com linfoma sistêmico.
Conclusão
A descrição de achados de imagem na RM dos linfomas cerebrais em cinco padrões de imagem distintos pode ser útil na abordagem diagnóstica das “muitas faces” do LSNC.
O diagnóstico rápido e preciso desta entidade é importante para o prognóstico e pode ser facilitado pelos padrões de imagem propostos na ressonância magnética convencional, em combinação com baixa relação rCBV na PWI , curva de intensidade de sinal tipica e valores baixos de ADC na DWI.
Vanessa Mendes Coelho
muito bom esse skycast