SkySemiology – MoCA

Caso Clínico:

Em seu primeiro dia de ambulatório de cognição, o preceptor solicita que você aplique uma bateria cognitiva para rastreio de comprometimento cognitivo leve (CCL) num paciente de 65 anos, engenheiro, com quadro de esquecimentos de eventos recentes, sem prejuízo de suas atividades básicas e instrumentais. Você pesquisa rapidamente e imprime o Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Você aplica o teste no paciente e volta para discutir o caso. Durante a discussão, o preceptor faz três questionamentos.

Perguntas

1. Como você aplicou o teste?
2. Quais os domínios cognitivos avaliados?
3. Qual a sensibilidade e especificidade do teste?

Discussão

O MoCA é um teste de 30 pontos, desenvolvido com o objetivo de ser um instrumento para rastreio de CCL. Apesar de ser um teste simples de ser aplicado, existem orientações específicas sobre como testar os pacientes. A pontuação total é de 30 pontos, sendo considerado normal o resultado de 26 ou mais. Deve-se adicionar 1 ponto para pacientes com escolaridade menor ou igual a 12 anos.

Abaixo, segue o passo-a-passo para aplicação do teste:

1. Alternância de trilha: o examinador orienta “desenhe uma linha indo de um número para uma letra em ordem ascendente. Comece aqui – aponte para 1 e desenhe uma linha de 1 para A, daí para 2 e assim por diante. Termine aqui-  aponte para E.”

• Pontuação:  atribua  1  ponto  se  o  paciente  desenhar  satisfatoriamente  o  seguinte  padrão  1-A-2-B-3-C-4-D-5-E,  sem  desenhar  nenhuma  linha  que  ultrapasse  o  alvo.  Qualquer  erro que não for imediatamente corrigido, recebe 0 de pontuação.

2. Habilidades  visuoconstrutivas  (cubo):  o  examinador  orienta “Copie este desenho o mais precisamente que você puder no espaço abaixo”:

• Pontuação:  um  ponto  é  atribuído  para  a  execução  correta  do  desenho.  Deve  ser tridimensional;  todas  as  linhas  são  desenhadas;  nenhuma  linha  é  adicionada;  as  linhas são  relativamente  paralelas,  e  seu  comprimento  é  semelhante  (prismas  retangulares  são aceitos).

3. Habilidades visuoconstrutivas (relógio): o examinador orienta “desenhe um relógio. Coloque todos os números e marque 11:10”.

• Pontuação: 1 ponto para cada um dos 3 critérios – contorno (1 pt): a face do relógio deve ser um círculo com mínimas distorções aceitas (p.ex.: mínima irregularidade ao fechar o círculo é aceita); números (1 pt): todos os números devem estar presentes, sem números adicionais, devem estar na ordem e quadrante corretos, números romanos são aceitos, números podem ficar envolta do círculo; ponteiros (1 pt): dois ponteiros juntos indicando corretamente horas e minutos, ponteiro das horas deve ser claramente menor que dos minutos, a junção dos ponteiros deve ser próxima ao centro do círculo. Não é atribuído ponto a um determinado elemento se algum dos critérios acima não for cumprido.

4. Nomeação: examinador ordena: “Diga o nome deste animal”.

• Pontuação: cada ponto é dado para as seguintes respostas: (1) leão; (2) rinoceronte; (3) camelo ou dromedário.

5. Memória: o examinador lê uma lista de palavras no intervalo de uma por segundo e ordena: “Este é um teste de memória. Eu vou te dar uma lista de palavras que você deve se lembrar agora e mais tarde. Escute com atenção. Quando eu acabar, diga todas as palavras que se lembrar. Não importa a ordem das palavras”. Marque no  espaço  reservado  para  cada  palavra  o  desempenho  do  sujeito  na  primeira  tentativa. Quando o paciente indicar  que  terminou,  leia  a  lista  pela  segunda  vez e ordene: “Vou ler a mesma lista pela segunda vez. Tente se lembrar e me dizer o máximo de palavras que puder”.  Marque  no  espaço reservado  para  cada  palavra  o  desempenho  do  paciente  na  segunda  tentativa.  Ao  final  da segunda  tentativa,  informe  o  paciente  que  lhe  será  pedido  para  resgatar  essas  palavras novamente: “Eu vou te pedir para se lembrar dessas palavras novamente ao final do teste”

• Pontuação: não são dados pontos para as tentativas 1 e 2.

6. Atenção:

6.1 Span  de  dígitos  direto:  leia  a  sequência  de  5  números  no  intervalo  de  um  dígito  por segundo: “Eu vou dizer uma sequência de números e quando eu finalizar, repita a sequência exatamente como eu disse”.

6.2 Span  de  dígitos  indireto:  leia  a  sequência  de  3  números  no  intervalo  de  um  dígito  por segundo: “Agora vou te dizer uma sequência de números e quando eu acabar, quero que você diga a sequência na ordem inversa do que te disse”.

1. Pontuação: atribua um ponto para cada sequência repetida na ordem correta.

6.3 Vigilância: o examinador lê as listas de letras no intervalo de uma por segundo, após dar as  seguintes  instruções:  “Eu  lerei  uma  sequência  de  letras.  Toda  a  vez  que  eu  disser  a letra  A,  bata  a  mão  uma  vez.  Se  eu  disser  uma  letra  diferente,  não  bata  a  sua  mão.”

a. Pontuação: dê um ponto se houver de zero a um erro.

6.4 Sete  seriado:  o  examinador  dá  as  seguintes  instruções:  “Agora  eu  lhe  pedirei  para  que você  subtraia  7  a  partir  de  100  e,  então,  siga  subtraindo  sete  da  sua  resposta  até  eu  lhe disser que pare”. Dê a instruções duas vezes se necessário.

a. Pontuação: Este item é pontuado em 3 pontos. Não dê nenhum (0) ponto para nenhuma subtração correta, 1 ponto para uma subtração de correção, 2 pontos para duas a três subtrações corretas e 3 pontos se o participante fizer quatro ou cinco subtrações corretas com sucesso. Conte cada subtração correta de 7 começando em 100. Cada subtração é avaliada independentemente; isto é, se o participante responder com um número incorreto, mas continuar a subtrair corretamente 7 dele, dê um ponto para cada subtração correta. Por exemplo, um participante pode responder “92 – 85 – 78 – 71 – 64” onde “92” está incorreto, mas todos os números subsequentes são subtraídos corretamente. Este é um erro e o item receberia uma pontuação de 3.

7. Replicação  de  sentença:  o  examinador  explica  que  irá  ler  uma  sentença  e  o  paciente  deve repeti-la: “Eu vou ler uma frase. Repita após eu acabar, exatamente como eu disser [pausa]” – diga a primeira frase; “Agora vou ler a próxima frase, repita após eu acabar, exatamente como eu disser [pausa]” – diga a segunda frase.

a. Pontuação: Atribua  1  ponto  para  cada  sentença  repetida  corretamente.  A  repetição  deve  ser exata.  Esteja  atento  para  erros  que  são  omissões  (omitir  “somente”,  “sempre”)  e substituições/adições (“João é quem ajudou hoje”).

8. Fluência verbal: O examinador dá a seguinte instrução: “Diga-me quantas palavras você puder imaginar que comecem com uma determinada letra do alfabeto, que eu lhe direi em um momento. Você pode dizer qualquer tipo de palavra que desejar, exceto nomes próprios (como Fernanda ou Florianópolis), números ou palavras que começam com o mesmo som, mas têm um sufixo diferente, por exemplo, amor, amoroso. Direi para você parar depois de um minuto. Você está pronto? [Pausa] Agora, diga-me quantas palavras você puder imaginar que comecem com a letra F. [tempo de 60 segundos]. Parar.”

• Pontuação: Atribua um ponto se o sujeito gerar 11 palavras ou mais em 60 segundos. Registre a resposta do sujeito nas margens inferiores ou laterais.

9. Abstração: O examinador pede ao paciente que explique o que cada par de palavras tem em comum, começando com o exemplo: “Diga-me o quê uma laranja e uma banana tem em comum”. Se o paciente responder de maneira concreta, diga apenas mais uma vez: “Diga-me de outra maneira em que esses itens são semelhantes”. Se o paciente não der a resposta apropriada (fruta), diga: “Sim, e ambos também são frutas”. Não forneça quaisquer instruções ou esclarecimentos adicionais. Após o teste prático, diga: “Agora, diga-me como um trem e uma bicicleta são semelhantes”. Após a resposta, administre a segunda tentativa, dizendo: “Agora diga-me como uma régua e um relógio são semelhantes”. Não forneça instruções ou avisos adicionais.

• Pontuação: Apenas os dois últimos pares de itens são pontuados. Dê 1 ponto para cada par de itens respondidos corretamente. São aceitáveis as seguintes respostas: Trem-bicicleta = meio de transporte, meio de deslocamento, você viaja em ambos; Régua-relógio = instrumentos de medição, usados para medir. As seguintes respostas não são aceitáveis: Trem-bicicleta = possuem rodas; Régua-relógio = eles têm números.

10 . Evocação  tardia:  O examinador dá a seguinte instrução: “Li algumas palavras para você anteriormente, das quais pedi que lembrasse. Diga-me quantas dessas palavras você puder lembrar. Faça uma marca de seleção (x) para cada uma das palavras lembradas corretamente e espontaneamente, sem quaisquer pistas, no espaço alocado.

1. Pontuação: Atribuir 1 ponto para cada palavra lembrada livremente, sem quaisquer pistas.

11. Orientação: O examinador dá as seguintes instruções: “Diga-me a data de hoje”. Se o sujeito não der uma resposta completa, pergunte: “Diga-me o [ano, mês, data exata e dia da semana]”. Depois diga: “Agora, diga-me o nome deste lugar e em que cidade ele fica”.

1. Pontuação: Dê um ponto para cada item respondido corretamente. O sujeito deve informar a data exata e o local exato (nome do hospital, clínica, consultório). Nenhum ponto será atribuído se o sujeito cometer um erro de um dia no dia e na data.

O MoCA avalia vários domínios cognitivos. Especificamente, o MoCA gera uma pontuação total e seis pontuações de índice específicas por domínio: (1) Memória, (2) Funções Executivas, (3) Atenção, (4) Linguagem, (5) Visuoespacial e (6) Orientação. Esses domínios são projetados para avaliar diferentes aspectos da função cognitiva, o que pode ser útil na detecção de comprometimento cognitivo em diversas síndromes e condições clínicas. Vale lembrar que demências diferentes se apresentam com início dos sintomas, por vezes, restritos a algum domínio, como p.ex.: na doença de Alzheimer típica, o paciente se inicia com alteração de memória recente.

O MoCA demonstrou ser mais sensível do que o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) na detecção de CCL e doença de Alzheimer precoce, devido às suas tarefas mais complexas e à gama mais ampla de domínios cognitivos. A sensibilidade e especificidade do MoCA para detectar comprometimento cognitivo foram validadas em diversas populações, incluindo aquelas com lúpus eritematoso sistêmico, acidente vascular cerebral e doença de Alzheimer.

A sensibilidade e a especificidade do MoCA para detectar CCL e demência variam dependendo do corte utilizado. De acordo com um estudo realizado por Tsai et al., as pontuações de corte ideais do MoCA para CCL e demência foram 24 e 20, respectivamente, com sensibilidades de 0,88 e 0,79 e especificidades de 0,74 e 0,80. Islam et al. relataram que para pontos de corte do MoCA <23 a <25, a sensibilidade variou de 73,5% a 83,8% e a especificidade variou de 70,8% a 91,3% para detecção de CCL. Esses achados sugerem que o MoCA é uma ferramenta sensível e específica para triagem cognitiva, com capacidade de ajustar escores de corte para equilibrar sensibilidade e especificidade com base no contexto clínico e nas características da população estudada.

Respostas

1. Use as instruções acima para corrigir sua metodologia de aplicação.
2. (1) Memória, (2) Funções Executivas, (3) Atenção, (4) Linguagem, (5) Visuoespacial e (6) Orientação.
3. Para pontos de corte do MoCA <23 a <25, a sensibilidade variou de 73,5% a 83,8% e a especificidade variou de 70,8% a 91,3% para detecção de CCL.

Referências

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